Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales
NAMC. No hábitos tóxicos. HTA, DM2. Historia cardiológica: Bloqueo rama izquierda con ecocardiograma con FEVI preservada y sin cardiopatía estructural diagnosticado en 2022. Medicación habitual: Metformina + sitagliptina, Telmisartán + hidroclorotiazida 80/12,5 mg.Autónoma para ABVD e instrumentales.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Paciente de 81 años hipertensa que en sus controles diarios de tensión arterial en su domicilio observa frecuencias cardíacas más bajas de lo habitual. Refiere encontrarse asintomática y no haber ingerido fármacos frenadores.
Exploración física: Fc 41 lpm TA 130/59 FR 16. SatO2 99%
Auscultación cardiorrespiratoria: Rítmica sin soplos. MVC. Extremidades inferiores: Sin edemas. 
Pruebas complementarias: Analítica para el día siguiente con hemograma, electrolitos y TSH.
ECG: ritmo sinusal normofrecuente con PR > 200 ms, QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda ya conocido. Se objetiva un BAV 2º grado Mobitz 2. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Solicitud de Holter y derivación a consultas externas de Cardiología frente a derivación a urgencias hospitalarias para implante de marcapasos.

Tratamiento y planes de actuación.

Derivación a urgencias hospitalarias para monitorización urgente e implantación de marcapasos.

Evolución

A su llegada a urgencias, la analítica (con TSH y electrolitos) no muestra alteraciones. Se confirma BAV 2º grado mobitz 2 en ECG. Se monitoriza a la paciente en sala de cardiología para colocación de marcapasos definitivo. Se realiza el implante de marcapaso bicameral. Correcta evolución, ECG control con ritmo sinusal, estimulación ventricular por marcapasos en VDD y Rx tórax con cables normoposicionados.

Ante BAV 2º grado Mobitz 2, al ser de naturaleza inestable y poder progresar a bloqueo completo (3º grado) los pacientes deben ser monitorizados de forma urgente y se les debe implantar marcapaso transcutáneo sin esperar a la aparición de clínica. Ocurre lo mismo ante los bloqueos 2:1, BAV avanzado (BAV de alto grado, P:QRS 3:1 o superior) y BAV de tercer grado, en presencia o ausencia de sintomatología.No se aconseja realizar interconsultas ordinarias ni derivaciones a consultas externas de cardiología ya que implicaría cierto tiempo de espera y existe riesgo alto de aparición de síntomas graves o posible progresión hacia un BAV completo, incluso en ausencia de síntomas.