Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, ¿qué me pasa en las piernas? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 77 años que refiere telefónicamente dorsalgia aguda de minutos de duración. Se pacta visita domiciliaria al finalizar la consulta  y se explica síntomas de alarma por los que deberá ser valorada con anterioridad por servicio médico.  

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, dislipemia, Ictus isquémico en 2012 sin secuelas, cardiopatía isquémica con 2 stents hace 6 meses anticoagulada y con doble antiagregación.

Anamnesis: Se valora en domicilio a una mujer de 77 años que refiere dorsalgia dorso-lumbar brusca  estando en reposo, de 5 horas de evolución y  que progresivamente presenta disminución de la sensibilidad desde región dorsal hasta pies, así cómo pérdida de fuerza en MMII hasta hacerse absoluta. Niega traumatismo.

Exploración: Intenso dolor a la palpación dorsal y costal. Paraplejia completa con nivel sensitivo D6-D7. ROT abolidos en MMII. Ante la clínica y exploración, se consensua el traslado urgente a SCCU.

Pruebas complementarias: RMN urgente: Lesión epidural D6-D8 con compresión importante del cordón medular sugestivo de hematoma epidural 

Enfoque familiar

Viuda, sin hijos. Buena red social.

Desarrollo

Juicio clínico: Hematoma epidural espontáneo D6-D8. Lesión medular tipo A a nivel D7.

Diagnóstico diferencial: compresión medular por proceso oncológico subyacente o hernia discal, estenosis del canal medular, síndrome de la cola del caballo,  aneurisma disecante de aorta, hematoma epidural, polirradiculomielopatías.

Idetificación del problema: Paraplejia brusca sin traumatismo previo.

Tratamiento

Intervención quirúrgica urgente del hematoma epidural. Se reajusta tratamiento anticoagulante y antiagregante quedando con un solo antiagregante y clexane 40mg/24 h sc al alta.

Evolución

Persiste paraplejia completa de nivel D7 y presenta intenso dolor a pesar de tratamiento con opiáceos prescritos y tratamiento rehabilitador realizado.

CONCLUSIONES

El hematoma epidural espinal espontáneo sucede en menos de un caso entre un millón de habitantes. No obstante la presunción diagnóstica es fundamental para agilizar el tratamiento quirúrgico, tratando de evitar secuelas neurológicas graves, que dependerá también de la afección neurológica previa al mismo.  Aparece en ausencia de factores desencadenantes como traumatismos o procedimientos invasivos. Se asocia, entre otros al uso de tratamientos antiagregantes o anticoagulantes como es el caso de nuestra paciente.

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