Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, ¿tendré lo mismo que mis hermanos? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Especializada y Urgencias.  

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en miembro inferior  izquierdo (MII), de varios días de evolución, diagnosticándose de dolor muscular y pautando antiinflamatorios. Al mes acude a nuestra consulta por continuar con dolor.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Asma con tratamiento a demanda, fumadora (IPA 39).

Anamnesis: mujer de 42años casada, poco frecuentadora que acude en múltiples ocasiones en los últimos 4meses por dolor en la pierna izquierda.

Exploración (EF): zona gemelar de MII: no eritema, ligero edema duro sin fóvea, no calor, dolor a la palpación, induración localizada compatible con cordón venoso. Signo de Homans positivo. Pulso pedio presente.

Enfoque familiar

Es una familia nuclear en la etapa I.

Antecedentes familiares (AF): hermana fallecida a los 54años por un tromboembolismo pulmonar y hermano de 61años diagnosticado flebitis de repetición.

Dado sus antecedentes está muy preocupada por miedo a padecer lo mismo que sus hermanos.

Desarrollo

Valorando la clínica, exploración y test de Wells 3puntos, nuestra sospecha fué de trombosis venosa profunda (TVP). Haciendo diagnostico diferencial con ruptura muscular, hematoma, rotura de quiste de Baker, celulitis, linfangitis, tromboflebitis superficial, insuficiencia venosa crónica, isquemia arterial aguda, compresión extrínseca…

Tratamiento

Pautamos Heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM), analgesia, reposo, y derivamos a urgencias para pruebas complementarias.

Evolución

En el informe de urgencias figura Dímero D 102ng/ml, diagnosticando dolor osteomuscular, por lo que decidimos derivar a Cirugía para Ecografía-doppler donde no se observan signos de TVP ni tromboflebitis superficial. Al ver los resultados suspendemos la heparina, pero dado sus AF y la preocupación de la paciente, derivamos a Hematología, donde diagnostican Trombofilia por factor V Leiden heterocigótico, sin pautar tratamiento.

A los 2meses consulta de nuevo por dolor en MII, con exploración similar a la anterior, que precisó tratamiento con HBPM subcutánea con mejoría a la semana.

Por todo lo sucedido, decidimos pautar tratamiento antiagregante oral profiláctico, sin presentar más episodios similares posteriormente.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso se basa en la importancia que tiene la anamnesis detallada y una buena EF para el diagnóstico de TVP. Además, gracias a indagar en los antecedentes personales podemos desvelar muchas enfermedades hereditarias que en primera instancia no las incorporamos a nuestro diagnóstico diferencial.

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