Atención Primaria.

Varón de 79 años que consulta por diarrea.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica (enfermedad de dos vasos), hipertrofia benigna de próstata. Colonoscopia en 2019 con resección de un pólipo adenomatoso.
Tratamientos crónicos: atorvastatina 40. ezetimiba 10, bisoprolol 5 mg, losartan 50 mg, dapaglifozina 5, metformina 1000, insulina glargina 20 unidades, acido acetilsalicílico 100

Anamnesis:

Refiere aumento del número de deposiciones durante 3 semanas que resolvió hace una semana y asociaba alguna deposición con sangre. Se solicita analítica y sangre oculta en heces. Niega pérdida ponderal, astenia o anorexia.  Exploración física sin alteraciones significativas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Los cambios en el hábito intestinal en un paciente con factores de riesgo nos llevan al diagnóstico diferencial del un cuadro infeccioso o proceso neoplásico

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analitica y sangre oculta en heces, destacando los siguientes resultados Hb 11.8, volumen corpuscular medio 90, Glucosa 140,  filtrado glomerular 70, hemoglobina glicada 8.3%, Perfil lipídico: CT 103, HDL 29, LDL 55. Sangre oculta en heces positiva.

Se realiza vía rápida a digestivo que se rechaza por considerar la realización de sangre oculta en heces en momento de sangrado y la realización de colonoscopia hace menos de dos años con exéresis de pólipo benigno. Desde atención primaria se contacta con servicio de digestivo que sugiere antibioterapia empírica; se recogen coprocultivos con resultado positivo para clostridium difficile, por lo que se instaura tratamiento con metronidazol. Una semana después ingresa en la planta de digestivo por nuevo episodio de rectorragia, sin repercusión hemodinámica y que no requiere administración de hemoderivados.  Se realiza colonoscopia que evidencia neoformación rectal.

Evolución

Pendiente de estudios de pruebas de imagen (Resonancia magnética pélvica y endoanal para posterior valoración del comité de tumores)

En atención primaria debemos pensar en lo más probable, sin hacer medicina con la excepcionalidad; es importante completar los estudios para un correcto diagnóstico diferencial. El seguimiento del médico de familia es fundamental para la coordinación y adecuación entre las distintas especialidades.