Paciente que consulta por dolor urente con parestesias en brazo derecho.

Enfoque individual

Mujer de 35 años sin alergias, ni hábitos tóxicos.

Diagnóstico de espina bífida con disgenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia obstructiva desde la infancia, mielomeningocele L5-S1 y cromosomopatía con retraso psicomotor leve.

Ictus hemorrágico talámico izquierdo hace 3 meses. Al alta NIHSS 1 por leve hipoestesia hemicorporal derecha. Actualmente en la Unidad de Rehabiltación con mejoría progressiva  de déficit neurológico.

AngioTC de control sin  datos de malformación arteriovenosa ni otras alteraciones significativas.

Acude a visita por presentar desde hace 2 semanas dolor de tipo urente con parestesias en miembro superior derecho desde codo al hombro del mismo lado que no mejora con analgesia.
Exploración: extremidad superior derecha sin limitación a la movilización. Piel sin lesiones. Examen neurológico: pupilas isocóricas reactivas a la luz, no nistagmus, campimetría normal. Fuerza muscular 4/5 braquiocaudal derecha, hipoestesia en brazo derecho y leve hipoestesia hemicara izquierda, sensibilidad normal, no dismetria, romberg (-), marcha sin alteración.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras la valoración más el antecedente reciente de un evento hemorragico talámico izquierdo junto a la clínica orientamos el dolor como de tipo neuropático. Se realiza consultoría virtual con Neurología donde orientan caso como un dolor neuropático de origen central secundario a la hemorragia talámica izquierda llamado tambien Síndrome De Déjerine-Roussy que presenta clínica compatible con la de la paciente.

El síndrome tiene como diagnósticos diferenciales el dolor neuropático post infeccioso Herpes zóster y dolor de tipo muscular.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos tratamiento con pregabalina 25 mg con auemnto progresivamente hasta 150 mg.

Evolución

Actualmente paciente con mejoría parcial del dolor pendiente de control por Neurología.

El dolor es uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria, en este caso se recalca la importancia de realizar una buena anamnesis, preguntar las características del dolor, realizar un examen físico completo para orientar la causa, en este caso el probable origen neuropático y así realizar una correcta derivación al especialista, en este caso Neurología.