Mixto; Atención Primaria y Atención Especializada

Caso multidisciplinar

Mialgias

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA en tratamiento con Ixia 10mg/24horas. DM tipo 2 en tratamiento con Efficib 50/100 cada 12horas. Estudiado en 2013 por posible polimialgia reumática. Hernia discal lumbar.

Anamnesis: varón de 71 años que ha acudido en varias ocasiones tanto a nuestra consulta como al Servicio de Urgencias en los últimos 45 días por dolores musculares generalizados desde la región occipital hasta la zona lumbar de predominio nocturno junto con astenia, anorexia y pérdida de 7kg de peso. Afebril. Sin antecedentes de traumatismo ni sobreesfuerzo. En la última visita la hija refiere picadura de garrapata hace 4 meses sin lesión cutánea. Tras la nueva información se decide ampliar analítica.

Exploración: dolor a la palpación de musculatura paravertebral y movilización de extremidades sin impotencia funcional. No lesiones dermatológicas visibles. Resto de exploración física y neurológica normal.

 Pruebas complementarias: Se realiza despistaje de patología autoinmune (ANA 0.53), muscular (CK 21), reumatológica (FR<10) y tumoral (marcadores negativos). Leucocitos ligeramente elevados con PCR y VSG negativos. Serología confirmada en dos ocasiones positiva para borrelia. Tras los resultados se solicita TAC craneal: normal y punción lumbar: meningitis linfocitaria. Tinción de Auramina en LCR negativa. ENG-EMG normal.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, buena relación con su mujer e hija. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras la clínica y los resultados de las pruebas complementarias se diagnostica de meningitis linfocitaria en contexto de neuroborreliosis temprana.

Diagnóstico diferencial realizado con posibles causas autoinmunes, musculares, reumatológicas y tumorales.

Identificación de problemas: patología relativamente frecuente en nuestra comunidad pero no por ello primera causa a descartar ante los síntomas que refería inicialmente el paciente.

Tratamiento y planes de actuación

Ceftriaxona 2gr IV durante 14 días en tratamiento domiciliario con HAD.

Evolución

En posteriores consultas el paciente refiere clara mejoría del dolor desde el inicio del tratamiento antibiótico.

El papel que ejerce el MAP no solo es la relación con el paciente si no también con el entorno familiar. En este caso, gracias a la entrevista clínica con su hija logramos conocer el antecedente de la picadura y así sospechar y lograr el diagnóstico.