Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Tos

Enfoque individual

Mujer de 37 años con antecedentes personales de 3 brotes psicóticos sin diagnóstico en la actualidad, Síndrome depresivo 2016, y Neumonía típica 2017. Acompañada de su madre, como de costumbre, acude a consulta por tercera vez en el año por tos, seca, sin causa aparente, sin otros síntomas acompañantes y afebril. Llama la atención la palidez cutánea de ambos miembros superiores a destacar partes acras, frías y sudorosas a la palpación, con discreto eritema ungueal. Ante dicho hallazgo, reformulamos anamnesis, ella no le daba importancia, lleva aproximadamente un año y en ocasiones lo relaciona con el frío.  A la auscultación cardiopulmonar destaca hipofonesis de base de hemitórax derecho no constatado previamente. Se solicita Radiografía de tórax con ocupación de base y campo medio de hemitórax derecho y signo de la silueta en relación a corazón junto a derrame pleural ipsilateral. En proyección lateral ocupación de mediastino anterior. A la auscultación prosigue hipofonesis y tras retirada de ropa se observa red eritematoviolácea de días de evolución, según nos refiere, inframamaria derecha con signos evidentes de circulación colateral que igualmente se presentan en tórax junto con edema facial, cervical y plétora muy evidente al decúbito supino. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, eje normal, P pulmonale. Tensión arterial de 130/90 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minutos y saturación basal 94 porciento. Iniciamos oxigenoterapia y derivación urgente en transporte básico a Servicio de urgencias hospitalario.

Enfoque familiar y comunitario

Soltera, vive con sus padres. Madre, fiel compañera.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Problemas:Tos persistente en mujer de 37 años con cianosis de ambos miembros superiores. Síndrome de Vena Cava Superior.
Diagnóstico diferencial: Síndrome tusígeno, Síndrome Raynaud, Esclerodermia.
Juicio Clínico: Síndrome de Vena Cava Superior en relación a Linfoma No Hodgkin B primario, mediastínico, estadio IIB de células grandes.

Tratamiento y planes de actuación

Se procede a ingreso y tratamiento radioterápico y quimioterápico.

Evolución

Tres procesos neumónicos. Ingreso en Unidad de Cuidados intensivos por Insuficiencia Respiratoria.

Un síntoma por muy sencillo y aislado puede ocultar grandes diagnósticos. La importancia de desnudar al paciente explorándolo por completo, no dejándonos llevar por el automatismo de la rutina y las prisas. Reformular anamnesis ante nuevos hallazgos aún casuales.