Atención Primaria. Servicio de urgencias.

Herida.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 66 años, HTA, DLP, DM tipo 2, implantación de DAI-TRC por BAV completo hace 6 años. Acude a urgencias derivado por su médica de familia por herida en zona pectoral izquierda con exposición cutánea de DAI de un mes de evolución, que ha tratado el paciente con lavados con agua y jabón y metilprednisolona tópica. No otra clínica infecciosa. Constantes en rango. Exploración física: Herida con exposición de DAI con esfacelos en borde de herida, sin signos flogóticos ni colecciones. Analítica PCR 6.9, con leve neutrofilia, sin leucocitosis.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Paciente de 66 años de barrio humilde, propietario de un bar, que a un mes de la jubilación comienza con la clínica, decide esperar el mes que le queda para jubilación y poder traspasar el bar para poder tener ahorros para la jubilación, por lo que no consultó antes. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Endocarditis secundaria a extrusión de DAI.

Diagnóstico diferencial: Herida inciso-contusa por traumatismo, dermatitis.

Tratamiento y planes de actuación.

Ante estabilidad hemodinámica y PPCC anodinas, se extraen hemocultivos y cultivos de la herida y se decide ingreso en cardiología.

Evolución

Durante el ingreso en Cardiología se realiza ETT que no muestra datos de endocarditis, en cultivos se aísla S. epidermidis meticilina sensible en marcapasos y electrodos, S. Ligdumensis en cápsula de generador y S. epidermidis y corynebacterium en bolsa de generador; se trata con daptomicina y se recambia DAI-TRC por marcapasos DDD sin incidencias. Se da de alta al mes del ingreso en estado basal, afebril y con cultivos negativos.