Mixto: Atención Primaria y Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

Ptosis palpebral del ojo derecho.

Enfoque individual

Varón de 78 años, fumador de 60 paquetes/año, trabajador de Renfe durante toda su vida laboral (ya jubilado). Presenta HTA, claudicación intermitente, varices en MMII e infarto cerebral (año 2000) por lo que está antiagregado con Clopidogrel. Independiente para ABVD.

Consulta por ptosis palpebral del ojo derecho tras un episodio de tos al inhalar humo en una barbacoa.

En la exploración destaca ptosis y miosis derecha. Se decide derivación a Urgencias del Hospital para valoración.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente está casado y vive con su esposa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome de Horner.

Diagnóstico diferencial: lesión arteria carótida o plexo braquial, accidente cerebrovascular o tumor en ápex pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

Nos planteamos en primer lugar un tumor pulmonar por el antecedente de ser fumador, por lo que ante la gravedad de la posible causa, lo derivamos a Urgencias Hospitalarias para estudio preferente.

Evolución

El paciente acude al hospital y es ingresado en la planta de Neumología. Le solicitan una radiografía de tórax donde se aprecia lesión nodular en vértice pulmonar derecho de localización posterior, TAC de cráneo con lesión ocupante de espacio de probable etiología metastásica y TAC de tórax y abdomen con masa pulmonar de 7 cm de diámetro en lóbulo superior derecho con adenopatías de aspecto tumoral.

El paciente evoluciona favorablemente en los días de ingreso por lo que se decide alta para realización de fibrobroncoscopia ambulatoria. Se diagnostica finalmente de carcinoma no de célula pequeña.

Acude el paciente a consulta de Atención Primaria acompañado por su esposa un mes más tarde, para renovación de medicación. Se encuentra bien, parece que comprende su situación y la ha asimilado.

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa fundamentalmente en la correcta anamnesis y exploración física que son nuestras principales herramientas de trabajo, gracias a las cuales podemos relacionar los síntomas y signos del paciente con sus antecedentes personales y así llegar a un buen razonamiento clínico y por consiguiente, a una rápida actuación ante signos de alarma como en este caso clínico.