Enfoque individual

• Antecedentes personales: Dislipemia, tabaquismo.

• Anamnesis: Refiere tos seca, fiebre intermitente, astenia de 4 días de evolución con importante malestar general.

• Exploración física: Buen estado general. No taquipnea. Afebril. Constantes: TA 110/68 mmHg, FC 85 lpm, Sat. O2 95 %. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos. Auscultación pulmonar: crepitantes basales/medios derechos e hipoventilación. ORL: faringe eritematosa sin exudados.

• Pruebas complementarias: Test rápido de antígenos virus respiratorios (incluido SARS-CoV-2): negativo. Rx tórax: Neumonía extensa bilobar que afecta al lóbulo inferior y lóbulo medio derechos.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Diagnóstico diferencial: Infección respiratoria aguda, neumonía adquirida en la comunidad.

• Diagnóstico definitivo: Neumonía extensa bilobar que afecta al lóbulo inferior y lóbulo medio derechos por Antígeno Legionella.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Aunque inicialmente se planteó la posibilidad de un manejo ambulatorio con antibiótico por presentar constantes estables y un CURB de 0, el malestar general intenso y la amplia afectación radiológica hicieron sospechar un posible compromiso sistémico, motivando su derivación a Urgencias. 

Allí presentó un pico febril con elevación de reactantes de fase aguda (PCR 30 mg/L, leucocitosis con desviación izquierda, procalcitonina 1 ng/mL) y se confirmó positividad del Antígeno Legionella en orina. 

Durante la recogida de esputo sufrió una desaturación brusca que requirió valoración e ingreso en UCI.

Este caso subraya el valor de la longitudinalidad y del conocimiento previo del paciente en Atención Primaria, que permite interpretar la clínica más allá de los signos vitales y las escalas pronósticas. 

Aunque el paciente presentaba un CRB-65 de 0 y aparente bajo riesgo, el malestar general intenso y la extensa afectación radiológica hicieron sospechar una posible afectación sistémica, motivando la derivación hospitalaria. 

Su evolución demostró que, aun siendo útiles, las escalas pronósticas no sustituyen al juicio clínico. La valoración integral y la decisión precoz de derivación resultaron determinantes para una detección y manejo adecuados.