Atención Primaria

Mujer de 28 años que acude por diplopía desde hace una semana. Refiere ver doble sobre todo con la mirada extrema y los movimientos bruscos de cabeza, lo que impide hacer vida normal. No fiebre. No traumatismo previo. No otra clínica acompañante. 

Enfoque individual

AP:

-Fumadora de unos 3-4 cig/ día. No otros hábitos tóxicos.

-No enfermedades. No tratamiento.

EF: 

Consciente y orientada en las tres esferas. Eupneica en reposo. Normocoloración y normohidratación. 

No se palpan adenopatías. PVY normal. Tiroides normal.

AC rítmica, sin soplos. AP murmullo vesicular conservado.

Abdomen anodino. No doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. RHA presentes. Puñopercusión renal negativa. 

Exploración NRL: PICNR. Diplopía binocular (refiere una única imagen cuando se ocluye un ojo, y dos imágenes con ambos ojos descubiertos). Pares craneales normales. Nistagmo horizonto-rotatorio que bate hacia la derecha y no se agota.  Fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos conservados.

Se deriva a la paciente al servicio de Urgencias para valoración:

Bioquímica: Glucosa 72, Creatinina 0,7.  TSH 1,2. Resto normal. 

Hemograma: Normal. 

TAC craneal: Sin alteraciones.

Se realiza volante de interconsulta preferente a Neurología.

Enfoque familiar y comunitario

No necesario enfoque comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diplopía binocular a estudio. 

Tras realizar RM por parte del servicio de Neurología del Hospital, se observaron varias lesiones hiperintensas en T1 en médula, retrobulbar y región parietal derecha, sugestivas de EM. Por lo tanto, se concluye primer brote de Esclerosis Múltiple.

Diagnostico diferencial: Distinguir entre diplopía monocular (visión doble en un solo ojo) y diplopía binocular: Monocular: Causas oftalmológicas: cataratas, síndrome de ojo seco, alteraciones de la retina y cornea…  Binocular. La visión doble afecta a ambos ojos a la vez: Trastornos de los nervios oculomotores (DM, HTA; tumores), Alteraciones de la musculatura extraocular, Trastornos del SNC: EM, Traumatismos...

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento con bolo de corticoides IV. 

Evolución

Tras el primer ciclo de tratamiento la paciente se encuentra asintomática y realizará seguimiento en consultas externas de Neurología. 

Es muy importante diferenciar los tipos de diplopía para hacer un buen diagnostico diferencial y orientar el problema del paciente. Hay que explorar la visión por separado ocluyendo ambos ojos de manera alternante, y después explorar la mirada conjugada. Sin olvidar, exploración neurológica completa.