Atención Primaria. Atención urgente en centro de salud.

Mujer de 70 años que acude acompañada de su hijo por un episodio de diplopía binocular mientras conducía. A su llegada refiere mejoría de la clínica.

Enfoque individual

Antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia. Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Sin antecedentes neurológicos de interés.

Refiere aparición brusca de visión doble mientras conducía, sin pérdida de conciencia, alteración del lenguaje ni déficit motor o sensitivo. En la exploración destaca ptosis palpebral derecha. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. Pares craneales y movimientos oculares extrínsecos dentro de la normalidad, sin focalidad neurológica. La diplopía desaparece al ocluir el ojo derecho y también al elevar manualmente el párpado afectado.

Llaman la atención pequeñas marcas de punción en región frontal y periocular bilateral. Ante una anamnesis inicialmente poco concluyente, se decide continuar la entrevista a solas con la paciente. En este contexto reconoce haberse sometido días antes a un tratamiento estético facial mediante infiltración de toxina botulínica en región frontal y periocular.

Enfoque familiar y comunitario

La presencia del hijo condicionaba inicialmente la comunicación de información relacionada con el procedimiento estético. La entrevista individual permitió establecer un espacio de confianza y confidencialidad, favoreciendo una anamnesis completa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante diplopía binocular y ptosis de instauración aguda se plantea diagnóstico diferencial con afectación de pares craneales, miastenia gravis y patología neurológica central. La exploración neurológica y ocular normal, junto con la relación temporal con la infiltración, orientan hacia un efecto local transitorio por difusión de toxina botulínica.

Tratamiento y planes de actuación

Se explica la probable relación causal y el carácter transitorio del cuadro. Se recomienda evitar la conducción mientras persista la diplopía, se inicia tratamiento tópico con colirio de brimonidina y se explican signos de alarma que justificarían valoración urgente. Se establece seguimiento desde Atención Primaria.

Evolución

Presenta mejoría progresiva de la ptosis, sin nuevos episodios de diplopía, con resolución completa.

El caso destaca la importancia de una anamnesis dirigida y de generar un espacio de confianza y confidencialidad. En Atención Primaria resulta fundamental preguntar, sin prejuicios, por tratamientos no prescritos y procedimientos estéticos. La integración de la exploración con la información obtenida permitió orientar el diagnóstico y realizar un seguimiento seguro desde Atención Primaria.