Enfoque individual

Antecedentes personales: Hombre de 57 años, sobrepeso e hipertensión a tratamiento con enalapril-hidroclorotiazida 20/12,5 mg.

Enfermedad actual: Refiere que desde hace una semana presenta diplopía al ver 4 - 5 metros a lo lejos, por lo que ha dejado de conducir, no presenta visión doble al taparse un ojo u otro indistintamente.
Ha tenido cefalea hemicraneal derecha opresiva irradiada a ojo ipsilateral, cedía parcialmente con metamizol, sin foto, sono, ni osmofobia, no lagrimeo o rinorrea.
Los últimos meses ha presentado proceso reactivo a desempleo, su mujer refiere despistes habituales.

Exploración
TA 152/96, 100 lpm, afebril. Buen estado general, consciente orientado en las tres esferas. Eupneico en reposo.
Auscultación pulmonar murmullo conservado; cardíaca rítmica sin soplos.
Sin signos meníngeos, sin alteraciones de la marcha.
Sin dismetría dedo nariz.
Fuerza y sensibilidad conservadas, reflejos osteotendinosos sin alteraciones.
No presenta torticolis ni desviación compensatoria evidente.
Pupilas isocóricas normorreactivas.
Movimientos oculares externos: limitación leve abducción en ojo derecho.
Diplopía binocular horizontal a la dextroversión en visión cercana y lejana.
Párpado derecho con ligera ptosis respecto a izquierdo (no objetivada por paciente ni familiares).
Resto pares craneales normal.
Fondo de ojo en ambos ojos ligera sobreelevación e hiperemia del reborde papilar de predominio superior e inferior, sin borramiento vascular, mácula sin alteraciones, sin hemorragias, exudados o alteraciones en periferia.

Se realiza analítica urgente y TAC craneal sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico 

• Papiledema incipiente.
• Dudosa paresia del 6.º par derecho.
• Se precisa descartar hipertensión intracraneal.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Se realiza Resonancia magnética y angiografía normales, posterior punción lumbar que constata presión de apertura de 25 cm H2O sin alteraciones en la citobioquímica ni microbiología del líquido.

Se pauta tratamiento acetazolamida 250 mg diario, mejoría significativamente en 48 h y resolución del papiledema y la paresia del 6º par derecho.

Paciente fue dado de alta y actualmente mantiene dosis diaria de acetazolamida 125 mg con buena evolución

Es vital instruir al residente de medicina familiar y comunitaria en valoración de fondo de ojo sobre todo en casos como este, en los que las pruebas complementarias de las que se dispone en urgencias no arrojan claridad