Enfoque individual

Paciente varón de 59 años fumador de 1 paquete/día, no consumo de enol, sin otros factores de riesgo cardiovascular y faquectomizado del ojo derecho.

A la exploración presentaba buen estado general, hemodinámicamente estable, consciente y orientado. Las pupilas eran isocóricas normo reactivas, el reflejo consensuado presente. No había intropia ni extropia, los músculos oculomotores con movimiento adecuado, pero en la campimetría por confrontación presentaba diplopía binocular (que desaparecía al taparse un ojo), en todos los campos excepto con la mirada extrema horizontal y con la flexión cervical izquierda (signo Bielchowsky positivo). Sin presentar nistagmo. No ptosis palpebral. Resto de pares craneales normales. Sin alteración de la fuerza, ni sensibilidad y no dismetrías a la exploración.

Solicitamos un electrocardiograma en el que se objetivó ritmo sinusal y sin alteraciones de la repolarización; descartándose causa embolígena. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orientó como alteración del troclear o IV par craneal, planteándonos como diagnóstico diferencial: causa vascular (sobre todo isquémico), proceso expansivo o inflamatorio.

Tratamiento y planes de actuación

Se decidió derivar a urgencias hospitalarias para estudio etiológico. Se le realizó TAC craneal y resonancia donde se descartó patología. Analíticamente la glicemia era normal con hemoglobina glicosilada de 6, perfil tiroideo y lipídico normal; sin alteración de los reactantes de fase aguda, ni otras alteraciones significativas.

Evolución

Se descartó esclerosis múltiple, neoplasia, déficit carencial, infección, alteración tiroidea, enfermedad infiltrativa y etiología traumática por lo que se atribuyó a causa isquémica iniciándose tratamiento antiagregante y con seguimiento posterior por parte del servicio de neurología.

Como médicos de atención primaria ante un paciente que refiere diplopía es importante hacer una adecuada anamnesis para ver tiempo de evolución, forma de instauración, otras enfermedades o factores de riesgo cardiovascular que nos orienten a la causa, además realizar una exploración neurológica sistemática y de pares oculomotores para ver el nivel de la lesión, descartar otra focalidad neurológica y plantearnos un diagnóstico diferencial.