Enfoque individual

Varón de 47 años fumador, obeso con antecedentes de trombosis venosa profunda poplitea derecha en 2014. Consulta en el servicio de urgencias tras haber sido visto previamente en tres ocasiones en consultas de atención primaria con diagnóstico previo de tromboflebitis. Ante persistencia de sintomatología según refiere el paciente con dolor intenso en gemelo izquierdo, desde hace 15 días con mayor hinchazón y eritema de la zona que imposibilita para la deambulación, tras tratamiento con antiinflamatorios. 
Exploración física: Eupneico con saturación de oxígeno 95%. FC 89. Tensión arterial 130/82. Temperatura 36.5. Auscultación cardiopulmonar: Rítmico sin soplos con murmullo vesicular conservado. A la exploración de miembros inferiores se observa gemelo eritematoso, con aumento de diámetro respecto al izquiero y aumento de temperatura. Palpamos cordón varicoso a nivel de hueco popliteo. Signo de Homans positivo.
Pruebas complementarias: Analítica destaca Dímero-D 6811. Gasometría arterial: Ph 7.36, presión de oxígeno 55. Presión parcial de dióxido de carbono 33. 
Angiotomografía computarizada: Tromboembolismo pulmonar sin signos de sobrecarga del ventrículo derecho.
Ecografía doppler de miembros inferiores: trombosis venosa profunda a nivel de femoral superficial y poplitea.

Enfoque familiar y comunitario

Es importante tener presente factores de riesgo cardiovascular, escalas de riesgo que junto con los antecedentes y la clínica hacer sospechar este tipo de patologías.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Tromboembolismo pulmonar. Trombosis venosa profunda izquierda.
Diagnóstico diferencial: Dolor torácico. Edema agudo de pulmón. Infarto del ventrículo derecho. Insuficiencia cardiaca. 

Tratamiento y planes de actuación

Heparina de bajo peso molecular y anticoagulación oral.

Evolución

En su estancia en urgencias el paciente hizo un episodio sincopal con hipotensión, que tras sueroterapia e inicio de anticoagulación se estabilizó hemodinámicamente.