Dolor en zona anal de meses de evolución junto con hábito intestinal estreñido, refiriendo deposiciones diarias, pero de escasa cantidad, sin vómitos, dolor abdominal ni fiebre.

Enfoque individual

Hombre de 82 años, ex fumador hace 35 años, con antecedentes de intervención de neoplasia de recto en 2011 en seguimiento por oncología tras RT y QT, tras 5 años de seguimiento se da de alta y se deriva a su MAP para colonoscopias de revisión cada 2-3 años. Diagnosticado en 2013 de proctitis actínica. Última colonoscopia en abril/23 con hallazgos de colitis aftosa eosinofílica. Desde hace meses con cuadro de proctalgia intensa por el que se deriva desde Atención Primaria a Cirugía General, el cual valora en octubre/23, objetivando fisura perianal y pautando blastoestimulina. 
Ante la persistencia de la clínica acude a urgencias siendo valorado de nuevo por Cirugía General. A la exploración aprecian inflamación de todo el ano, con múltiples úlceras sangrantes al roce. No fisura anal.
Podría tratarse de proctitis actínica o derivado de su colitis por lo que recomiendan valoración por digestivo con nueva EDB, biopsias si procede.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para ABVD. Convive con su esposa. Hijos sanos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Proctalgia en paciente diagnosticado de colitis aftosa eosinofílica.
Proctitis eosinofílica.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

El paciente evoluciona desfavorablemente por lo que acude a urgencias en varias ocasiones requiriendo aumento de analgesia llegando a precisar fentanilo en parches, el cual no toleró y desde Atención Primaria se rotó a MST, y se pautó corticoterapia oral. Finalmente ingresa por dolor no controlado con episodios de empeoramiento con la defecación así como rectorragia y aumento de su estreñimiento pese al tratamiento con corticoides, mesalazaina y opioides.
Durante el ingreso se pautan enemas de corticoides y se realiza colonoscopia con biopsia y resultado de AP de proctitis eosinofílica.
El paciente no termina de mejorar tras el ingreso y en consulta de AP se plantea tratamiento con bilastina cada 12 h mejorando de manera considerable la sintomatología y con ello su calidad de vida.