Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor abdominal agudo: importancia de la historia clínica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Hospitalaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

-Antecedentes personales: NAMC. No enfermedades previas ni tratamiento crónico.

-Anamnesis: Paciente de 14 años que acude a la consulta por dolor abdominal de 24 h de evolución, contínuo y difuso, que aumenta con la deambulación. Afebril. Vómitos biliosos. Disminución del apetito. Hábito deposicional normal.

-Exploración: Tª 36'2ºC. FC 110 x'. TA: 105/75. BEG. Bien nutrido e hidratado. No exantema ni petequias. ACP N. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio izquierdo, derecho y vacío derecho. Irritación +. Murphy +, Blumberg +, Psoas +. No hernias. Testes en bolsas.

Enfoque familiar

En la familia había dos miembros con gastroenteritis.

Desarrollo

-Jucio clínico: Abdomen agudo.

-Diagnóstico diferencial: Gastroenteritis, apendicitis, adenitis mesentérica, colecistitis.

-Identificación de problemas: Al profundizar en la anamnesis la familia refiere una caída casual en bicicleta 48-72 h previas, golpeándose la zona abdominal.

Tratamiento

Se deriva a urgencias para pruebas complementarias y descartar abdomen agudo.

Evolución

Con la sospecha de apendicitis aguda en intervenido, pero en la cirugía se observa un apéndice de aspecto normal, y se encuentra como hallazgo intraoperatorio un hematoma retroperitoneal en pared de ciego, colon ascendente y mesogastrio. Con una hemoglobina de 11,9 al ingreso, sufre una anemización a las 48 h, que precisa administración de un concentrado de hematíes (hemoglobina 7,9). Posteriormente evoluciona favorablemente, siendo alta hospitalaria y continuando revisiones en su Centro de Salud.

CONCLUSIONES

Hay que destacar la importancia de una buena anamnesis, un adecuado enfoque diagnóstico y plantearse todos los diagnósticos diferenciales posibles.

Autores