Atención Primaria.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Antecedentes Patológicos: gonartrosis, HBP, aumento de transaminasas desde hace un año (en marzo de 2020 se citó para una ecografía abdominal, que no llegó a realizarse por la pandemia). Anamnesis: Paciente hombre de 91 años que consulta por dolor abdominal de diez meses de evolución, con disminución del apetito y vómitos alimenticios. Refiere escalofríos ocasionales y orina más oscura. Exploración Física: Aceptable estado general, Auscultación cardio-respiratoria normal, Abdomen blando y algo doloroso de forma difusa a la palpación, sin masas ni megalias.

Hallazgos ecográficos

Hígado de tamaño normal, con leve aumento de ecogenicidad y conductos biliares intra y extrahepáticos dilatados. Colédoco de 15 mm.

Pruebas complementarias

Parámetros Analíticos: bilirrubina total 3.59 (Directa 3.03 e indirecta 0.56), GGT 1269, GOT 118, GPT 167, FA 534. Marcador ca19.9 113.3, α-fetoproteina y CEA normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Dilatación de vía biliar. Diagnóstico Diferencial de causas de obstrucción de la vía biliar: patologías benignas (colangitis, coledocolitiasis, Síndrome de Mirizzi, fibrosis periampular, Enfermedad de Caroli, quistes, etc) y malignas (colangiocarcinoma, carcinoma ampular o cáncer de páncreas, duodeno y vesícula).

Tratamiento y planes de actuación

Plan de Actuación: Se deriva a urgencias para ingreso y estudio.

Evolución

En ingreso, se realiza colangiorresonancia (muestra estenosis de morfología abrupta e irregular en colédoco suprapancreático, que obliga a descartar proceso neoplásico). Lo derivan al Hospital , donde se somete a una CPRE para realizar esfinterotomía biliar, dilatación y colocación de prótesis biliar. Para terminar, la biopsia resulta negativa en cuanto a malignidad. Actualmente, el paciente tiene molestias abdominales y pérdida de peso.

El fácil acceso de un ecógrafo en consulta de Atención Primaria, nos ha permitido realizar un estudio más exhaustivo e inmediato del paciente desde el primer momento. Esto facilita la orientación de las demás pruebas diagnósticas a realizar y, por tanto, una resolución de la patología más rápida.