Atención Primaria.

Dolor abdominal y fiebre.

Enfoque individual

Paciente de 48 años con antecedentes de miomatosis uterina acude por persistencia de dolor abdominal en hipogastrio y zona lumbar bilateral de predominio derecho, estreiñimiento, poliaquiuria, naúseas sin vómitos y fiebre de hasta 39ºC desde hace 5 días a pesar de tratamiento con analgésicos, fosfomicina y cefixima. Fecha de última regla hace 15 días con spotting ocasional que asocia a miomas. No relaciones sexuales de riesgo. Al inicio presentó dolor abdominal y clínica miccional por lo que fue diagnosticada de cólico renal en urgencias con radiografía compatible con litiasis izquierda. A los dos días acudió de nuevo por fiebre de hasta 39ºC con puño percusión derecha positiva y ecografía abdominal sin alteraciones destacables. Se diagnóstico de pielonefritis y se dio de alta con tratamiento antibiótico ambulatorio. Exploración: dolor abdominal intenso a la palpación en hipogastrio y fosas ilíacas con puño percusión renal bilateral negativa. Temperatura 38,2ºC.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial se realizó principalmente entre: Pielonefritis con mala evolución. Cólico renal complicado. Apendicitis. Diverticulitis.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó a urgencias para valoración por mala evolución clínica.

Evolución

La paciente ingresó a cargo de urología. Se realizó TAC abdominal con imagen de estructura tubular dilatada parauterina izquierda sugestiva de hidrosalpinx, a descartar absceso tubárico. Se trasladó a otro hospital con servicio de ginecología por nueva sospecha diagnóstica de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) donde se advirtió la presencia de leucorrea purulenta y de absceso tubo-ovárico de 77x58 mm izquierdo en ecografía. Evolucionó favorablemente con tratamiento intravenoso y se programó histerectomía con anexectomía bilateral.

La importancia de la EIP radica en sus complicaciones (esterilidad, embarazo ectópico, adherencias, dolor abdominal crónico…). Por este motivo, el diagnóstico precoz es importante. Aunque la paciente no refiera relaciones de riesgo ni leucorrea, es importante sospechar EIP en mujeres con dolor abdominal pélvico y mala evolución. A su vez, es posible que en hospitales sin servicio de ginecología la EIP no sea considerada en el juicio clínico. En definitiva, una exploración ginecológica se debería realizar siempre que tengamos la mínima sospecha para poder realizar un diagnóstico precoz y evitar complicaciones.