Diagnosticado en Atención Primaria de dolor inespecífico, pautando tratamiento. Valorado en urgencias hospitalarias por empeoramiento del dolor.

Paciente acude por el dolor abdominal en el flanco derecho de 3 semanas de evolución, de principio tipo cólico, que últimamente es más continuo e intenso. No ha tenido vómitos, náuseas, fiebre, ni alteraciones de hábito intestinal. Pérdida de peso, 2 kg, durante estas semanas, sin hiporexia. No presenta otra sintomatología.

Enfoque individual

Sin intervenciones quirúrgicas, antecedentes personales previas, alergias, no tratamiento habitual.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Buen estado general. Exploración neurológica, auscultación cardio-pulmonar normal. Presenta abdomen blando, depresible, doloroso en la fosa ilíaca derecha con discreto rebote. Signos de irritación peritoneal dudosas en la fosa ilíaca derecha. Puño percusión renal bilateral negativo. Hemograma: leucocitos 15480 con neutrófilos 10004 Sistemático de orina: normal Bioquímia: PCR 120,3, procalcitonina 0.11, Coagulación: dímero D 856 Radiografia abdominal: meteorismo a nivel de asas de intestino delgado con discreta dilatación, heces en marco cólico. Gas en la ampolla rectal. Se sospecha de absceso apendicular. Ecografía abdominal: Numerosas adenopatías en fosa ilíaca derecha, liquido libre en pelvis y flanco derecho. No se visualiza el apéndice. Tomografía computarizada abdómino-pélvico con contraste intravenoso: Masa realzada de 4,3 cm sobre válvula ileocecal, que disminuye la luz de ciego y de íleon terminal, dilatación retrógrada. Probable microperforación. Líquido libre en pelvis, fosas ilíacas. Apéndice normal. Cirujano de guardia: posible enfermedad inflamatoria intestinal, se recomienda valoración por medicina interna.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente fue valorado por el internista y se ingresa en la planta. Colonoscopia: ulceraciones en la válvula ileocecal, sugerentes de Crohn. Resonancia magnética nuclear: afectación ileal compatible con Crohn de 4 cm, fenotipo fibroestenótico. Diagnóstico de alta: Enfermedad de Crohn ileal de extensión limitada. Tratamiento de alta: azatioprina, prednisolona. Biopsia: hallazgos sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal con actividad moderada. Cita programada con digestivo en 3 meses.

Evolución

Actualmente mejoría significativa.

Debut de enfermedad inflamatoria intestinal con sintomatología escasa y atípica, de corta evolución. Sintomatología predominante de dolor abdominal que requiere un amplio estudio. Seguimiento y recomendaciones higiénico-dietéticas por Atención Primaria como parte del tratamiento.