Atención Primaria.

Dolor abdominal difuso y generalizado en paciente diabético sin síntomas digestivos en contexto de linfoma folicular retroperitonealAcude por dolor abdominal difuso y generalizado de dos días de evolución que inicialmente se localiza en epigastrio y después migra a ambas fosas ilíacas. No se acompaña de anorexia ni pérdida de apetito, tampoco se asocian vómitos ni diarrea y afebril en todo momento.

Enfoque individual

Paciente con antecedentes médico-quirúrgicos de colecistectomía, tiroidectomía, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo2 y linfoma folicular retroperitoneal. En tratamiento con levotiroxina, ramiprilo y metformina Acude por dolor abdominal difuso y generalizado de dos días de evolución que inicialmente se localiza en epigastrio y después migra a ambas fosas ilíacas. No se acompaña de anorexia ni pérdida de apetito, tampoco se asocian vómitos ni diarrea y afebril en todo momento. La exploración general refleja paciente consciente y colaborador con ACP rítmica sin soplos y sin ruidos sobreañadidos a nivel pulmonar. En abdomen, blando y depresible, se aprecia dolor a la palpación en ambos flancos y fosas ilíacas con signo de blumberg poco destacado, los ruidos intestinales están disminuidos y existe cierta distensión abdominal. Las exploraciones complementarias reflejan analítica con leucocitosis con neutrofilia y PCR 271 mg/L y la rx simple de abdomen muestra niveles hidroaéreos con imagen de pilas de monedas más marcado en hemiabdomen izquierdo (figura 1). La TAC complementaria refleja destacado engrosamiento de apéndice vermiforme con apendicolito y cierta presencia de gas extraluminal con mínimo neumoperitoneo compatible con apendicitis aguda evolucionada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Las diferentes causas de abdomen agudo deben plantearse en el juicio clínico en un paciente diabético, la ausencia de vómitos y diarrea puede obviar la gastroenteritis.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente, ante la sospecha de apendicitis aguda, se somete a apendicectomía laparoscópica apreciándose apendicitis gangrenosa con perforación de apéndice y peritonitis purulenta. El estudio microbiológico de apéndice y líquido peritoneal indica presencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

El paciente diabético presenta clínica inespecífica de los cuadros de abdomen agudo no estando presente los signos específicos de la apendicitis aguda y enmascarando una tórpida evolución hacia apendicitis gangrenosa con peritonitis. La comorbilidad del linfoma folicular puede complicar también el cuadro y ocultar datos de la exploración.