Atención primaria. Multidisciplinar.

Caso multidisciplinar

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumadora de 1 paquete de tabaco diario, consumidora de cannabis, virus de hepatitis C positivo, Sd. ansioso-depresivo en tratamiento farmacológico, Sd. Intestino irritable.  

Anamnesis: Mujer de 50 años que acude a consulta por dolor abdominal difuso sin síntomas acompañantes, se trata con analgesia. Fecha última regla 10 días antes. Posteriormente consultó por este motivo en dos ocasiones a Urgencias, donde tras mejoría de la sintomatología con analgesia iv. y dada la ausencia de alteraciones en analítica y Rx abdominal se dio alta.

Tres semanas tras inicio del cuadro vuelve a consulta con intensificación del dolor,  estreñimiento de 7 días, dispareunia y náuseas de 24 horas de evolución. Se remite a urgencias hospitalaria.

Exploración: ruidos hidroaéreos disminuidos, timpanismo, dolor hipogástrico, Blumberg +. Inspección vaginal: exudado amarillento y dolor a la movilización de cérvix, Combur test: Leucocitos +++, test gestación: negativo. 

Pruebas complementarias: analítica: PCR: 66, Rx abd: aumento de heces y gas en marco cólico, Ecografía ginecológica: absceso tuboovárico derecho 4cm, cultivo de exudado vaginal: Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma hominis.

Enfoque familiar y comunitario

 La paciente vive con su marido con el que tiene mala relación. Poco apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) complicada con absceso tuboovárico derecho. 

Diagnóstico diferencial: Dolor abdominal por somatización, apendicitis, embarazo ectópico, EPI. 

Tratamiento y planes de actuación

En hospital: Cefoxitina y Doxiciclina intravenosos. Posteriormente Doxiciclina y Metronidazol orales.

Evolución

Hospitalización 3 días, alta por mejoría, control del dolor residual en nuestra consulta con remisión completa en dos semanas. Cultivo control: negativo. Eco transvaginal control: dos imágenes residuales econegativas en ovario derecho.

EPI es una enfermedad de diagnóstico clínico que podemos diagnosticar y, si no es complicada, tratar y seguir en nuestra consulta. Es muy importante sospecharla para poder diagnosticarla debido a las consecuencias de su diagnóstico tardío (dolor pélvico crónico (50%), esterilidad (25%) y recidiva (25%)).