Enfoque individual

Anamnesis:

Paciente de 50 años sin AP de interés que acude a nuestras consultas por dolor abdominal epigástrico de 3 días de evolución, asociando náuseas y vómitos al inicio del cuadro. No fiebre termometrada, si tiritona. Tránsito intestinal conservado, sin productos patológicos. No otra sintomatología referida. 

En un primer momento ante la ausencia de signos de alarma se decide observación domiciliaria con analgesia y se explican signos de alarma por los que consultar de nuevo. 48 horas más tarde, el paciente acude de nuevo refiriendo aumento de dolor, con mal estado general, sudoración, náuseas con vómitos a pesar de analgesia. Niega otra sintomatología acompañante. 

 Exploración:

Paciente con buen estado general, ligera palidez mucocutánea, buena hidratación de piel y mucosas, normoperfundido.

Abdomen blando y depresible, ligera molestia a la palpación en HCD. Murphy dudoso. No IP generalizada.

 Pruebas complementarias:

Se realiza Ecografía Clínica en centro de salud, en el que se observa vesícula biliar ligeramente distendida y dudoso cálculo con refuerzo posterior en su interior.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Colecistitis aguda grave con trombosis portal asociada

Diagnóstico diferencial: colecisitis aguda, coledocistitis aguda, pancreatitis aguda

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es trasladado a servicio de urgencias para incio de tratamiento intravenoso con antibioterapia y solicitud de pruebas complementarias 

Evolución

El paciente es ingresado, confirmándose mediante TAC abdominal la presencia de colecistitis aguda y trombosis portal.

Evoluciona favorablemente tras tratamiento antibiótico y anticoagulación. Posteriormente se realiza colecistectomía diferida sin complicaciones.

Destaca la importancia de la adecuada coordinación entre niveles asistenciales. La sospecha diagnóstica desde Atención Primaria permitió una derivación dirigida y un manejo hospitalario precoz, contribuyendo a una evolución favorable del paciente.

En conclusión, la reevaluación clínica, el uso de herramientas diagnósticas como la ecografía y la continuidad asistencial son pilares fundamentales en la práctica de la Medicina de Familia para la detección precoz de patología potencialmente grave.