Atención Primaria, servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Dolor abdominal cólico de varias semanas de evolución junto con náuseas, vómitos ocasionales y astenia.

Enfoque individual

-Mujer de 57 años, alérgica a penicilina. Exfumadora.
-Antecedentes patológicos: hipertensión, By-pass gástrico (2013).
-Tratamiento habitual: Lisinopril 5mg/24h.
-Anamnesis: Consulta múltiples veces por náuseas, malestar abdominal y astenia. No alteración del ritmo deposicional ni fiebre.
-Exploración física: TA 148/110 mmHg, Fc 76x’, palidez cutánea, tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular, abdomen blando y depresible con dolor a palpación difusa. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado sin ruidos metálicos.
-Pruebas complementarias: gastroscopia, analítica

Enfoque familiar y comunitario

Vive sola.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se orienta el caso como trastorno secundario a gastrectomía, se ofrece consejo dietético (comer 5-6 veces al día poca cantidad) y metoclopramida. Dado que persiste con náuseas, debilidad y malestar abdominal se solicita gastroscopia y analítica sospechando síndrome de Dumping y se añade trimebutina. Se comenta el caso con Digestología, que propone realizar gammagrafía de vaciamiento gástrico para confirmar el diagnóstico. En unos días se revalora en consulta: síntomas sin cambios pero a la exploración destaca arritmia no conocida y hemograma muestra anemia (hemoglobina de 10.1mg/dl y hematocrito 30%). Electrocardiograma confirma fibrilación auricular a 80 latidos. Se pospone el inicio de tratamiento anticoagulante y betabloqueantes debido a anemia e inestabilidad clínica. A los dos días se realiza gastroscopia: by-pass gástrico con sutura del sleeve abierta, gran úlcera que tapiza mitad inferior de mucosa gástrica. Se ingresa en hospital directamente. La biopsia concluye mucosa gástrica con ulceración sin evidencia de neoplasia. Se completa el estudio con TC abdominal que corrobora cambios posquirúrgicos en relación al by-pass gástrico. Se orienta como úlcera gástrica benigna. Se pospone anticoagulación hasta cicatrización de la úlcera.

Tratamiento y planes de actuación

Trimebutina, Tardyferon, Sulcralfato, Omeprazol, Bisoprolol.

Evolución

Un mes después, mejoría de la astenia. Analítica con anemia resuelta. Pendiente fibrogastroscopia de control.

El acceso desde la atención primaria a la solicitud de pruebas más cruentas es fundamental para acortar el tiempo de diagnóstico e iniciar el tratamiento dirigido. A destacar del caso, en pacientes con este tipo de cirugía bariátrica que presentan úlceras el 70% de ellas son asintomáticas.