Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Varón, 74 años, HTA, cardiopatía isquémica, SAHS, NRAMC.

Acude por epigastralgia con amargor de boca, no náuseas ni vómitos. No fiebre.

EF: abdomen depresible, levemente distendido, dolor a la palpación en epigastrio y en ambas fosas iliacas. Deposición normal hace unos días.

PPCC: ECO-AP: interposición de gas. Porción de hígado visualizada de tamaño y ecogenidad normal. Vesícula biliar de paredes finas sin ecos ni imágenes de litiasis en su interior, ambos riñones de tamaño normal con buena diferenciacion CM. Páncreas no visualizado.

ECG: RS a70lpm, PR normal, QRS estrecho, no alteraciones en repolarización. 

Se pauta tratamiento con omeprazol 20mg/12h + ziverel/8h. Se pide analítica.

En analítica presenta elevación de bilirrubina de 2.8mg/dl. Se remite a urgencias donde se descarta complicaciones y se recomienda repetir en unas semanas. Diagnóstico de estreñimiento al alta. 

A los 7 días acude a consulta la mujer y refiere que el paciente continúa con dolor abdominal, ha presentado vómitos con sangre de forma aislada. No quiere comer por miedo a que se repita. Se indica acudir a urgencias para valoración. No van ya que lo relaciona con episodios de dolor abdominal que suele presentar de forma esporádica.

Finalmente acude a urgencias a los 10 días. Dolor abdominal difuso más intenso, dos vómitos con sangre fresca y fiebre de 38ºC.

Analítica: PCR 3.84, resto normal.

Eco abdominal: liquido libre intrabadominal.

TAC abdominopélvico: Trombosis extensa de múltiples ramas de la vena mesentérica inferior con afectación predominante de isquémica del íleon y marco cólico, predominantemente en ciego, colon ascendente y recto. 

Enfoque familiar y comunitario

Familia nuclear, ámbito urbano.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Trombosis venosa mesentérica.

Diagnóstico diferencial: obstrucción intestinal, peritonitis, úlcera péptica, cardiopatía isquémica.

Identificación de problemas: el amplio abanico de diagnósticos diferenciales en paciente con dolor abdominal inespecífico.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta perfusión de heparina sódica y tratamiento antibiótico. Al alta tratamiento con enoxaparina + acenocumarol. 

Anticoagulado en la actualidad y en estudio de coagulopatías.

Evolución

Buena evolución con el tratamiento y desaparición de los síntomas.

La importancia de ser médico de familia, conocer a los pacientes e identificar cuándo algo no marcha bien. Es fundamental el seguimiento evolutivo del paciente y la visión longitudinal del mismo.