Servicio de Urgencias.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No RAMC. No antecedentes médicos de interés. No tratamiento habitual.Anamnesis: Varón de 30 años, sin antecedentes de interés que presenta desde hace 10 días dolor abdominal asociado a diarrea de 4 deposiciones y 2 vómitos diarios. Astenia, anorexia y pérdida de 7 kg. Dolor torácico de características pleuríticas y disnea de esfuerzo. Exploración física: constantes: TA123/75 mmHg, sat O2 basal: 98%, T 36.8º C, FC 85 lpm. ACP: rítmico. MVC sin ruidos sobreañadidos ABD: ByD. Dolor a la palpación en FII con defensa. Blumberg negativo, rosving negativo, murphy negativo. Pulsos femorales bilaterales. MMII: no edemas ni signos de TVP. 

Hallazgos ecográficos

Se realiza ecografía clínica abdominal a pie de cama en la que en un corte longitudinal en línea media se observa  la vena cava inferior distendida con contenido hiperecogénico en su interior. 

Pruebas complementarias

Laboratorio: BQ: Glc90, u 49, cr 0,9, na 134, k4, GPT13, CK155, PCR 104. Hemograma: hb 15,9, plaquetas 277.000, leucocitos15.680, coagulación: AP69, INR 1.3, TTPA 26,6, dímero D: 5.528, TAC abdomen: defecto de repleción en VCI dista que se extiende a vena ilíaca común izquierda en relación con trombo. TAC arterias pulmonares: defectos de repleción en arterias pulmonares subsegmentarias de LID y LII con áreas de infarto pulmonar. Derrame pleural izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: trombosis VCI con TEP subsegmentario en ambos LLII con infartos pulmonares.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza ecografía clínica donde se objetiva VCI distendida con presencia de trombo en su interior. Por ello se solicita TAC abdominal donde se confirman los hallazgos y se objetiva TEP bilateral con infarto pulmonar. Ante la estabilidad clínica y hemodinámica se desestima la realización de trombolisis y se inicia anticoagulación con HBPM. 

Evolución

Dado de alta libre de síntomas digestivos con mejoría de la disnea y del dolor costa, manteniendo tratamiento con sintrom. Posteriormente se realiza estudio de trombofilia que fiesta mutación genética con aumento de riesgo de trombosis y aumento de F VII y AL positivo.

La ecografía clínica es una prueba de imagen que cada vez está adquiriendo más importancia en la labor asistencial del médico de familia, tanto en Atención Primaria como en urgencias hospitalarias. El objetivo no es solo realizar un diagnóstico claro, sino apoyarnos en ella para orientar nuestra actitud diagnóstica y terapéutica.