Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor abdominal y fiebre

Enfoque individual

-       No alergias medicamentosas

-       No consumo de tóxicos

-       No antecedentes médicos

-       No animales domésticos

Anamnesis: 

Varón de 47 años, natural de Mali, acude a urgencias hospitalaria derivado por su MAP por posible colecistitis. Refiere dolor abdominal difuso de 10 días de evolución acompañado de vómitos y diarrea,  presenta intolerancia oral tanto a líquidos como a sólidos.  Se acompaña de fiebre de 38ºC, malestar general y decaimiento. Estuvo en Mali hace 45 días. Niega  otra sintomatología

Exploración física: 

-       Constantes: T 39ºC, FC 76lpm, TA 98/55mmHg, SatO2 98%.

-       Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio. Murphy negativo. No idefensa ni dolor a la descompresión. Peristaltismo conservado.

-       Resto normal.

Exploraciones complementarias:

-       Rx tórax, ecografía abdominal y sedimento orina normales.

-       Analítica:  Leucocitos 2160, Hb 11.80, Hto 35%, plaquetas 28800, T. Protrombina 85%, INR 1.11, urea 47, Cr 1.04, bil. Total 2.1, bil. Directa 1, Na 135, K 3.6, PCR 21.48.

-       Hemocultivos, coprocultivos y urocultivos negativos.

-       Serología negativa: VHA, VHB, VHC, VIH, lues, CMV, toxoplasma, dengue, Chikungunya y Zika.

-       Gota gruesa positiva a Plasmodium falciparum (parasitemia 0.01%).

Enfoque familiar

Natural de Mali, vive en España desde hace 11 años.

Desarrollo

La clínica inicial, se orientó como una posible colecistitis.

Como diagnóstico diferencial, principalmente causas infecciosas: vírias y bacterianas.

Se le realizaron serologías inicialmente negativas, se amplió estudio con PCR para Zika, Dengue y Chikungunya que fue negativo, y Ag para Plasmodium falciparum fue positivo.

Nos aporta mucha información, el viaje reciente a Mali.

Tras los resultados de las pruebas, se orienta como una malaria y la pancitopenia secundaria a la misma.

Pendiente de ser valorado en consultas de enfermedades tropicales para seguimiento y gota gruesa de control. 

Tratamiento

Quinina  325mg 2 cápsulas/12h + Doxicilina 100mg/24h (durante 7 días)

Evolución

Durante el ingreso, el paciente presenta mejoría clínica progresiva. Recupera la pancitopenia progresivamente, sin otras complicacione. Al alta, se encuentra asintomático, con buen estado general. 

La realización de una anamnesis detallada y una exploración física rigurosa supone un “elemento diagnóstico clave” para detectar la presencia de alteraciones y llegar a una orientación diagnóstica acertada precozmente.