Servicio de Urgencias.

Dolor abdominal.

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Fumador desde los 13 años. No hábito enólico. 

Exploración física: T.ª:  35,9 ºC, TA: 139/78, FC 47x\'. Abdomen blando y depresible con ligera defensa, dolor a la palpación en fosa renal derecha e hipogastrio y zona epigastrio, no megalias, no signos de peritonismo y peristaltismo conservado. PPL negativa.

Pruebas complementarias: analítica inicial sin leucocitosis y sin reactantes de fase aguda. Perfil hepático normal, ionograma y coagulación normal. Sedimento no patológico. Rx de abdomen: sin alteraciones significativas.

Paciente independiente para las ABVD.

Juicio clínico: en un primer momento, dada la falta de reactantes de fase aguda, la normalidad de las pruebas complementarias iniciales y de imagen dentro de la normalidad, se orienta como epigastralgia tras pauta analgésica, y se da alta a domicilio.

Diagnóstico diferencial: se intenta descartar las causas de dolor abdominal, la principal de las cuales es el abdomen agudo por perforación que supone una de las consultas más frecuentes en Urgencias.

Identificación de problemas: proceso inflamatorio/infeccioso.

Tratamiento: el paciente es tratado con pauta analgésica IM y EV. Se controla el dolor con escala EVA. Se realiza revaloración de la exploración abdominal.

Plan de actuación: seguimiento clínico-radiológico.

El paciente a su llegada presenta un EVA de 8, momento en el cual se inicia la pauta analgésica con Diclofenaco IM, Omeprazol EV, Nolotil EV, Enantyum EV y Buscapina EV. El resultado de la realización de la exploración abdominal es positivo y se encuentra el dolor más localizado en epigastrio, pero con un EVA de 2. Las pruebas complementarias son anodinas y  el paciente encuentra mejoría del dolor, se da de alta con analgesia domiciliaria.

A las 12 horas reconsulta a Urgencias, con dolor de EVA de 10, ahora difuso, abdomen en tabla y analítica con reactantes de fase aguda y amilasa elevada. Se consulta a Cirugía, que indica un TAC que muestra la perforación intestinal. El paciente es intervenido de urgencia.

Constituye un gran desafío el diagnóstico de la patología que encierra el dolor abdominal, diagnóstico diferencial, exploración minuciosa del abdomen, el mundo de la imagen radiológica y el manejo terapéutico.