Atención Primaria.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Hombre 59 años con AP: hipertrigliceridemia, hiperuricemia, exfumador desde 2006. Primer episodio de dolor abdominal hace dos meses, epigástrico irradiado a espalda, distensión abdominal y anorexia. Derivado a urgencias hospitalarias, se le diagnostica de estreñimiento. Posteriormente presenta dolor en hipogastrio de predominio vespertino y en ambas fosas ilíacas de manera fluctuante, abdomen distendido, globuloso y timpánico, por lo que vuelve a ser derivado y diagnosticado de CRU. Abdomen: RHA conservados. Distendido y globuloso, timpánico, doloroso a la palpación en flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda con Blumberg positivo. No se palpan masas ni megalias. Puño percusión renal bilateral dudosamente positiva. 

Hallazgos ecográficos

En zona de cuerpo pancreático se observa una lesión hipoecogénica, de límites mal definidos, escasamente vascularizada de 4x3 cm aproximadamente, difícil de valorar mediante esta técnica. Ambos riñones se objetivan de tamaño, morfología y situación dentro de límites normales, con corticales de grosor y ecoestructura conservada. Hidronefrosis grado 3 en riñón derecho y grado 1-2 en izquierdo, sin claras litiasis en su interior. 

Pruebas complementarias

Analítica: bioquímica con Cr 2.08, Hemograma normal, proteína C reactiva 42 mg/L, plaquetas 85.000, pruebas coagulación normal, estudio tiroideo normal, orina hematíes +. TAC abdominopélvico: cambios sugestivos de pancreatitis autoinmune asociados a fibrosis retroperitoneal (con atrapamiento y dilatación bilateral de vía urinaria) y a adenopatías hiliomediastínicas, a valorar biopsia de estas últimas en función de hallazgos clínicos. Discreta esplenomegalia. Nódulos pulmonares aislados de aspecto inflamatorio/granulomatoso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La enfermedad relacionada con IgG4 puede simular algunas enfermedades reumáticas autoinmunes como el síndrome de Sjögren, el lupues eritematoso sistémico o la granulomatosis con poliangeitis. 

Tratamiento y planes de actuación

Tras los hallazogos del TAC, derivamos al paciente a Urgencias hospitalarias donde quedó ingresado a cargo de Medicina Interna para completar el estudio.

Evolución

Valorado en las consultas externas de Medicina Interna a los pocos días, ante la alta sospecha de enfermedad relacionada con IgG4, inician tratamiento.

Este caso resulta de interés ya que se ha seguido el algortimo diagnóstico para un dolor abdominal. Además, los hallazgos en la ecografía agilizaron la realización del TC, lo que permitió al paciente ingresar en el hospital y comenzar con el estudio de su patología, algo que claramente se hubiera retrasado en el tiempo si hubiéramos esperado a las citas con los especialistas.