Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor abdominal y síndrome tóxico en mujer de 70 años (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 70 años con dolor abdominal. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, hipercolesterolemia, fibromialgia y osteoporosis con fracturas vertebrales.

Anamnesis: dolor abominal diario que irradia hacia espalda de una semana de  evolución, alteración del ritmo deposicional y pérdida de 4 kilos en dos meses. Anorexia por dolor. Nauseas sin vómitos. El dolor despierta por la noche. Dolores lumbares de larga evolución.

Exploración: dolor a la palpación profunda abdominal en epigastrio y mesogastrio. No se palpan ni masas ni megalias. Tacto rectal normal.

Pruebas complementarias: Analítica completa: microcitosis sin anemia;  Colonoscopia: normal, TAC abdominal: A nivel ileal discreto engrosamiento parietal compatible con problema inflamatorio/vascular; imagen en vértebra D2 indeterminada; Fibrogastroscopia: normal;  Gammagrafia ósea: normal; Colonoscopia+ileoscopia: úlcera ileal + biopsias: lesiones de probable ileitis isquémica. 

Enfoque Familiar

Viuda desde hace un mes coincidiendo con inicio de  la sintomatología. Vive sola y es autónoma. Supervisión por una hija.

 Desarrollo

Tras valorar la clínica y las pruebas complementarias realizadas desde Atención Primaria (AP), la paciente persiste con el sd tóxico y el dolor abdominal añadiéndose taquicardia e hipotensión motivo por el cual se remite a urgencias por sospecha de sangrado. Se ingresa y con el diagnóstico de ileitis distal de etiología no aclarada se  reliaza IQ con resección de 25 cm de ileon. Anatomía patológica: lesión inflamatoria con erosión de la mucosa, abcesos de criptas y signos de deplección de la mucosecreción compatible con enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn.

Como diagnóstico diferencial, desde la consulta de AP,  nos planteamos: cáncer de colon, cáncer de estómago, metástasis óseas, úlcera gástrica.

Tratamiento

Tratamiento sintomático a la espera de hacer el diagnóstico de certeza que lo dio la anatomía patológica del ileon resecado 

Evolución

Tras la cirugía la paciente mejora su sintomatología abdominal, empieza a comer normal y desaparece el síndrome tóxico.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en el seguimiento y la proximidad con el paciente. Ésto permite detectar rápidamente los signos de alarma y hacer un estudio rápido y exhaustivo, mediante pruebas complementarias invasivas, sin requerir un ingreso hospitalario inicialmente.

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