El paciente fue atendido en un inicio en la atención continuada de su centro de salud rural, posteriormente derivado a Urgencias hospitalarias.

Dolor abdominal y fiebre de 48 horas de evolución.

Enfoque individual

hombre de 57 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.Acude por dolor en hemiabdomen superior y picos febriles de más de 38º desde hace 48 horas. No otra clínica asociada.  TA 127/83, Fc 100lpm, Tª 36,6º, SatO2 96%. A la exploración el paciente está normocoloreado, normohidratado y colaborador. Glasgow 15. Bien perfundido. Abdomen: distendido, peristaltismo disminuido, no soplos audibles, doloroso a la palpación difusa aunque focalizando de forma más intensa en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy +, Blumberg -, Rosving -, puñopercusión renal bilateral negativa.Ante esta clínica se decide derivación a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias, entre ellas una ecografía abdominal. 

Hallazgos ecográficos

La ecografía mostró egrosamiento parietal generalizado de asas de intestino delgado centroabdominales sugestivo de ileitis.

Pruebas complementarias

Se realizó analítica de sangre donde destaca: PCR 113mg/L, leucocitos 14,5mil/MM3, neutrofilos 12,2milM/M3, linfocitos 1,2mil/MM3, fibriógneo 727mg/l.También se solicitó una radiografía abdominal donde no se objetivaron ni niveles hidroáreos ni aire ectópico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con todas las pruebas se llegó al diagnóstico de ileítis.Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran ileítis por enfermedad infecciosa o ileítis como manifestación de enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento y planes de actuación

Se decidió ingreso hospitalario a cargo de digestivo con tratamiento analgésico y antibiótico (se inició primera dosis en urgencias de piperacilina - tazobactam). Además se solicitó TAC abdominal programado.

Evolución

Finalmente se realizó el TAC abdominal con diagnóstico de ileítis y sin encontrar otra patología que lo justificase se llegó a la conclusión de que el origen fue infeccioso.

En este caso la ecografía abdominal es necesaria para el diagnóstico definitivo, en este caso desde primaria se derivó al paciente con el objetivo de realización de dicha prueba de imagen.