Atención Primaria

Dolor, eritema y aumento de secreción lagrimal ojo izquierdo.

Enfoque individual

- AP: HTA. Hipercolesterolemia. DM tipo 2. Antecedentes de conjuntivitis.

- Anamnesis: Varón de 78 años que acude a su Médico de Familia por dolor en ojo izquierdo de 10 días de evolución. En tratamiento con tobradex desde ese mismo día al acudir a urgencias siendo diagnosticado de conjuntivitis. Ha acudido en más de una ocasión sin cambio en el manejo diagnóstico/terapéutico. Refiere que el dolor comenzó al llegar a casa después de salir a caminar y desde entonces persisten las molestias a pesar de colirio. 

Tratamiento actual: Enalapril/Hctz, Simvastatina, Metformina, Paracetamol y Tobradex.

- EF: A la exploración tras aplicar gota anestésica + tinción con fluoresceína + lavados con SSF se aprecia pequeña erosión corneal en polo superior de córnea, así como conjuntiva eritematosa y aumento de secreción lagrimal. A la eversión de párpado superior se aprecia cuerpo extraño en conjuntiva palpebral (cáscara trigo), no apreciado anteriormente.

Enfoque familiar

Casado con un hijo y una hija, vive con su mujer. Sale a pasear a diario y se relaciona con los vecinos por las tardes habitualmente.

Desarrollo

Conjuntivitis secundaria a cuerpo extraño.

Irritación de ojo izquierdo por cuerpo extraño.

Erosión corneal polo superior.

Tratamiento

Se procede en consulta a extracción de cuerpo extraño.

Se aplicará gentamicina pomada cada 12h y continuará con colirio de Tobradex cada 8h hasta próxima revisión en consulta.

Evolución

Dos semanas después acude a consulta de AP, refiriendo encontrarse mucho mejor y que ya desaparecieron las molestias, muy agradecido por el trato y la atención prestada. Ya no se aprecia erosión corneal.

La alta demanda clínica y el poco tiempo que disponemos por paciente en consulta, muchas veces lleva al profesional a no dedicarle el tiempo o la atención necesaria a ese problema y conlleva diagnósticos erróneos por una incorrecta exploración física (en este caso), que es un pilar fundamental para poder llegar a un diagnóstico certero y correlacionar la clínica con la exploración.