Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor de pecho y catarro, a propósito de un caso clínico (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria y Urgencias. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude a consulta de Atención primaria por tos seca persistente y dolor en hemitórax izquierdo de un día de evolución. El dolor se irradia al cuello y empeora con los movimientos inspiratorios y en decúbito, sin cortejo vegetativo asociado. Refiere cuadro catarral los días previos en tratamiento con antitérmicos y mucolíticos con mejoría parcial. Niega fiebre u otra sintomatología asociada. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 19 años sin antecedentes personales de interés. Fumador de cannabis ocasional.

Tras exploración física y ante la clínica del paciente y los hallazgos en el ecg realizado remitimos a Urgencias Hospitalarias para valoración y pruebas complementarias.

Exploración: Tª 37,8ºC. TA 110/50 mmHg. Fc 115 pm. SatO2 96% . Buen estado general, bien hidratado y perfundido, Eupneico. AC: tonos cardíacos apagados, roce pericárdico. AP: normal. Abdomen: normal. EEII: no edemas.

Pruebas complementarias: ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm. Elevación del ST en II, III, aVF, I, V3-6 con concavidad hacia arriba (“en silla de montar”). Analítica: PCR 28 Troponina: 3.8. Leucocitos: 20.900 con fórmula normal. Rx Tórax PA/LAT: Cardiomegalia. Ecocardiograma: derrame pericárdico con grosor de 28 mm. Localizado predominantemente en cara inferior-posterior y lateral del VI y en pared libre del VD. Variaciones respirofásicas del llenado mitral del 20-30%. Colapso parcial de AD y parcial telediastólico del VD. Vena Cava Inferior (CVI) de 26 mm. con colapso inspiratorio del 50%. Corazón y válvulas anatómica y funcionalmente normales.

Enfoque familiar

Familia normofuncional. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.

Desarrollo

Juicio Clínico: Pericarditis Aguda.

Diagnóstico Diferencial: Infarto Agudo Miocardio. Neumotórax. Neumonía. Tromboembolismo Pulmonar.

Tratamiento

Tratamiento ambulatorio mediante reposo y aintiinflamatorios. Control con ecg en una semana en atención primaria. 

Evolución

Satisfactoria, actualmente nuestro paciente no presenta ninguna sintomatología y sus controles han sido normales.

CONCLUSIONES

Ante sospecha de pericarditis deben realizarse, además de una completa anamnesis y exploración física, un ECG, una radiografía de tórax (puede mostrar cardiomegalia y/o derrame pleural asociado), una ecocardiografía (valora la presencia de derrame y en su caso la posible repercusión) y una analítica sanguínea (incluyendo enzimas cardiacas, pues el proceso inflamatorio puede también afectar al miocardio, causando una miopericarditis con riesgo potencial de arritmias ventriculares). 

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