Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor en pierna 

Enfoque individual

Varón 18 años, NAMC, ni AP, acude a consulta por dolor en pierna izquierda tras traumatismo jugando al futbol. Refiere que previamente no presentaba dolor ni signos de inflamación. No aqueja otro sintoma. Se decide derivar al Hospital para estudio.

Exploración:BEG, entra andando a consulta.TA 120/70, afebril,  ACR y  Abdomen: normal.

MMII: MI izquierdo edematizado, doloroso a la palpación, aumento del perímetro en cabeza interna del gemelo y empastado. Pulsos periféricos conservados. No calor ni rubor. No dolor a la extensión pasiva de dedos, no parestesias. Signo de Hoffman y Lachman -

*Analítica AP: Leucos 17.45uL, 82.3%PMN, Hg 10.3g/dl, VCM 75.7fL, Hto 33.1%, Fibrinogeno 884mg/dl, Glu 93mg/dL, Crea 0.61mg/dl, resto normal. PCR 206mg/L. 
*RX Pierna izq:Reacción perióstica en tibia proximal y diáfisis con aumento de partes blandas.

*Eco Pierna izq:Síndrome compartimental agudo, con trombosis tronco tibio peroneo.

*RNM:Porción posterolateral interna de pierna izquierda con tumoración de partes blandas 8.5x10x21cm. Afectación ósea difusa de diáfisis y epífisis proximal tibial y epífisis distal de fémur con realce tras contraste sugerente de osteosarcoma.

*Gammagrafía:Lesión hipercaptante  en tibia izquierda y en cóndilo femoral medial, con hipercaptación de calota frontoparietal derecha y región supraacetabular ipsilateral.

*RNM Cráneo:Lesión extradural parietal derecha sugerente metastásis

Enfoque familiar y comunitario

Convive con sus padres casados y su hermano. Está estudiando. Buen círculo de amistades.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLINICO :  TVP PIERNA IZQUIERDA   OSTEOSARCOMA PIERNA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Fx Tibial

TVP

Hematoma

Tratamiento y planes de actuación

Bemiparina 3500 UI/24h  y tratamiento sintomático.

Evolución

Durante el ingreso comenzó nula ingesta, aspecto caquéctico y fiebre 39ºC, se extrajo hemocultivos (pendientes) y analítica:Leucos 18.000uL, PCR 200mg/L y Procalcitonina 0.3ng/mL. Se trató con antibiótico y pendiente de TACbody.

Tras presentar el caso en el comité de tumores, se solicitó derivación a Unidad de Tumores Oseos de Sevilla.

Se trata de un caso particular, dada la edad y síntomas de presentación de la enfermedad. Es importante realizar una buena historia clínica, abarcando toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud. Indagar en la anamnesis es clave para llegar a un correcto diagnóstico, ya que en este caso el paciente consulto por una lesión aguda, que tras las pruebas complementarias realizadas se estimó que llevaba meses.