Atención Primaria (AP).

Mujer de 30 años que consulta por dolor hemifacial izquierdo.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: antecedentes de migraña en la adolescencia y parálisis facial periférica izquierda en 2019. Sin alergias ni tratamiento habitual.

- Anamnesis: consulta por episodios de dolor sordo hemifacial izquierdo desde hace una semana, que empeoran con la apertura bucal y asocian molestia retroocular y ptosis palpebral izquierda. Días después asocia parestesias braquiocrurales izquierdas seguidas de cefalea hemicraneal izquierda invalidante, con sonofobia y fotofobia.

- Exploración: alodinia faciobraquiocrural izquierda y pérdida de fuerza 4/5 en musculatura proximal de brazo izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se orienta como algia facial atípica, posteriormente se replantea el diagnóstico al aparecer cefalea de características migrañosas. En control posterior, al objetivarse pérdida de fuerza como focalidad neurológica, se deriva a Urgencias.

Tratamiento y planes de actuación

Se realizan angioTC y RM que descartan patología estructural. Se atribuye la pérdida de fuerza proximal a interferencia por dolor. Se inicia pregabalina desde Neurología, que se ajusta en AP, y sumatriptán.

Evolución

La paciente persiste con algunos episodios mensuales de cefalea de características ya descritas, precedidos de dolor hemifacial izquierdo de 30 minutos de duración, con buena respuesta a sumatriptán. Presenta control de parestesias con pregabalina.

Desde AP es fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial de las distintas cefaleas, siguiendo los criterios de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3). En este caso, nos planteamos cuatro posibilidades:- Neuralgia del trigémino: el dolor hemifacial de la paciente no era lancinante episódico ni desencadenado por puntos gatillo.

- Cefalea trigémino-autonómica (CTA): la molestia retroocular no se presentaba en forma de crisis de dolor intenso y no asociaba más de un signo autonómico ipsilateral. La migraña puede cursar con signos autonómicos, pero son más leves que en las CTA.

- Dolor facial persistente idiopático (antes algia facial atípica): aunque inicialmente parecía el diagnóstico más probable, con la evolución el dolor asociaba clínica neurológica y quedaba mejor explicado por otra entidad.

- Migraña con aura: es el diagnóstico más probable, ya que se trataba de una cefalea invalidante con sonofobia y fotofobia, precedida por clínica sensitiva unilateral de menos de una hora.