Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor hipogástrico y exploración ginecológica básica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en hipogastrio.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Mujer de 42 años con antecedentes de apendicectomía y pólipos endometriales.

Anamnesis:

Acude a nuestra consulta refiriendo cuadro de intenso dolor en hipogastrio de inicio súbito hace veinte minutos. Interrogada de forma dirigida, relata instrumentación ginecológica reciente al someterse a una polipectomía endometrial.

Exploración:

Destaca temperatura de 38.1, dolor y defensa abdominal en hipogastrio, así como dolor a la movilización cervical en la exploración ginecológica.

Pruebas complementarias:

En la analítica destacó leucocitosis con desviación izquierda. Test de embarazo negativo. En la ecografía transvaginal se observó escaso líquido libre peritoneal. El cultivo endocervical informó de la presencia de flora mixta (Escherichia coli y otras enterobacterias).

Enfoque familiar

Tipo de Familia: monoparental con parientes próximos.

Fase IIB del ciclo vital familiar (Extensión).

Buena red social y apoyo emocional. Escala de apoyo funcional de Duke: 35 puntos.

Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe: 175 puntos.

Desarrollo

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Diagnóstico diferencial con embarazo ectópico, diverticulitis, cistitis, etcétera.

Tratamiento

Se derivó rápidamente a urgencias ginecológicas hospitalarias, donde fue valorada e ingresada recibiendo antibioterapia.

Evolución

Favorable.

CONCLUSIONES

La EPI es un cuadro caracterizado por la infección del tracto genital superior (útero, trompas y ovarios) además de estructuras adyacentes (peritoneo, parametrios, etc.) producido por el ascenso de gérmenes desde el tracto inferior. Entre sus antecedentes destacan infecciones de transmisión sexual e instrumentación ginecológica reciente. Clínicamente produce un síndrome febril con dolor pelviano o hipogástrico que puede asociar exudado cervical purulento, y en el que la exploración ginecológica ofrece datos importantes como dolor a la movilización cervical y dolor anexial en la exploración bimanual. Se recomienda un umbral bajo para su diagnóstico y tratamiento antibiótico empírico dadas sus posibles complicaciones, como abscesos, sepsis, esterilidad, etcétera. En el caso que nos ocupa, recoger el antecedente de instrumentación ginecológica reciente, así como la exploración ginecológica básica, nos ofreció la información necesaria para derivar rápida y correctamente orientada a nuestra paciente. Como siempre, anamnesis y exploración minuciosa, son las mejores herramientas del Médico de Familia.

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