Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor localizado (oral breve)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Especializada.

MOTIVO DE CONSULTA

Edema y enrojecimiento de extremidad inferior derecha (EID).

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

El paciente refiere que desde hace aproximadamente 2 meses presenta edema y enrojecimiento de la pierna derecha fluctuante, pero sin mejoría. Camina entre 3-5 km diarios sin detenerse y al hacerlo lo atribuye a dolor en el tobillo que se intensifica con la sedestación.

Antecedentes personales: transportista jubilado. Sin hábitos tóxicos, HTA, dislipemia, AIT carotídeo en noviembre de 2015 con TC normal. Artrosis de cadera izquierda. Cardiopatía hipertensiva/HVI/BRI.

Intervenciones quirúrgicas: quiste testicular derecho, rotura del manguito rotadores izquierdo.

Tratamiento habitual: bisoprolol 2,5 mg, atorvastatina 20 mg, olmesartán 40 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg.

Exploración física: pulsos pedio y tibial posterior + bilaterales. Edema de EID, sin eritema o calor, no cordones venosos. Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias: índice tobillo-brazo (ITB): 0,70. Hemograma: leucocitos 12,3x103/mm3, neutrófilos 8,5x103/mm3, linfocitos 19,5%, dímero D 0,32 mg/l. Bioquímica: PCR 1,30 mg/dl, urato 8,3 mg/dl, TGD 241 mg/dl, cLDL 51 mg/dl, ferritina ng/ml, resto normal.

Eco/RM: se descarta la presencia de TVP, se observa tumoración en región posterointerna de la pierna, profunda en soleo en relación con paquete vasculonerviosos de 19 cm de diámetro, con vascularización, sospechosa de sarcoma de partes blandas.

Biopsia: sarcoma pleomórfico indiferenciado G2.

Enfoque familiar

Soltero, vive con su madre de 87 años.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: sarcoma pleomórfico indiferenciado.

Diagnóstico diferencial: celulitis. TVP/tromboflebitis. Insuficiencia venosa.

Identificación de problemas: con los hallazgos clínicos y la exploración física, se deriva a Cirugía Vascular para estudio.

Tratamiento

Amputación supracondilea derecha.

Evolución

Se realizó amputación supracondilea con márgenes libres, sin datos sugestivos de extensión. No presentó complicaciones posquirúrgicas. Se encuentra bien, animado y con buena respuesta a la rehabilitación y en espera de prótesis. Debido a que se trataba de un tumor G2, no se indica adyuvancia.

CONCLUSIONES

Este paciente nos plantea el seguimiento, diagnóstico y tratamiento de un dolor localizado que en este caso se prolongó en el tiempo ocasionando múltiples consultas tanto en Urgencias como en consulta, alertando nuestro juicio para que descartáramos una patología concomitante una vez realizada una adecuada anamnesis y exploración con los medios a nuestro alcance, y al ver ITB alterado derivamos al paciente para completar el estudio.

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