Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor lumbar cólico derecho irradiado a fosa iliaca izquierda sin fiebre ni síndrome miccional

Enfoque individual

Antecedentes: No alergias, no hábitos tóxicos, no FRCV, bronquitis asmática. Apendicectomía, 2 herniorrafias inguinales. Sin antecedentes familiares .

Anamnesis: Hombre 54 años, acude al centro de salud por dolor en fosa lumbar derecha, cólico, intenso de 5 horas evolución, irradiado flanco y fosa iliaca izquierda sin fiebre o síndrome miccional  Refiere episodio similar hace 10 meses que cedió espontáneamente

Iniciamos tratamiento analgésico progresivo endovenoso sin mejora del dolor, se deriva a urgencias  hospitalarias.

EF: TA 127/87; Fc 111x', Sat O2 basal 99% i Tª 35,7. EVA 9/10. Palidez mucocutánea, pulsos periféricos presentes y simétricos, puño percusión derecha positiva.

Pruebas : Analítica: Hb 11.8, Hto 36%, Plaq 161.000, función renal conservada, PCR 48,4.Sedimento urinario: 50-100 hematíes/campo. Hemocultivos: Positivos por E. faecalis  TAC abdominal con contraste: Masa renal-hematoma renal de 128x121mm en los 2/3 superiores del riñón izquierdo sugestivo de Síndrome de Wünderlich izquierdo por sangrado de una posible neoplasia renal con hidronefrosis bilateral, de grado IV a nivel derecho.

Enfoque familiar

Casado, buena relación con su mujer e hijo.

Desarrollo

Las pruebas complementarias nos plantean como diagnóstico un síndrome de Wünderlich izquierdo probablemente causado por una neoplasia renal con hidronefrosis bilateral asociada.

Diagnostico diferencial: Absceso renal, Pielonefritis aguda, litiasis renal, neoplasia renal, embolia-infarto renal, pancreatitis aguda o rotura de aneurisma abdominal

Tratamiento

Nefrostomía derecha y neftrectomía radical ampliada izquierda.

Evolución

Ingreso hospitalario. Evolucionó a una septicemia urinaria grave por sobreinfección  del hematoma renal, ingresado en semicríticos con cobertura antibiótica amplia. Requirió nefrostomia derecha y nefrectomía izquierda.

El dolor lumbar de tipo cólico es un tipo de dolor muy habitualmente tratado en atención primaria.

La importancia inicial de este caso se basa en saber realizar una detallada anamnesis y exploración física completa ya que en nuestro caso es complicado asociar la aparición de un sangrado por posible neoplasia renal en un paciente con un dolor lumbar cólico intenso que no presenta  mejoría con el tratamiento analgésico. También nos ayuda a detectar posibles signos de alarma para poder  identificar cuando derivar de forma urgente al hospital este tipo de dolores con mala evolución.