Dolor lumbar crónico de características mecánicas, refractario a tratamiento, con irradiación neuropática a miembro inferior izquierdo.

Enfoque individual

Antecedentes personales:
Hombre de 72 años. Hipertensión arterial y dislipemia. Antecedente referido de ictus no documentado. Sin cirugías previas ni otros antecedentes de interés. Tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico, irbesartán/hidroclorotiazida, atorvastatina, tratamiento dermatológico tópico y calcifediol.

Anamnesis:
Dolor lumbar de larga evolución, de características mecánicas y resistente a tratamiento (analgesia de tercer escalón), con dolor y parestesias irradiadas hasta el tobillo izquierdo. Sin fiebre, pérdida ponderal ni hiporexia. 

Exploración física: Dolor paravertebral lumbar izquierdo con irradiación neuropática posterior a miembro inferior izquierdo. Fuerza, sensibilidad y marcha conservadas. Sin alteraciones esfinterianas descritas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: RM lumbosacra: lesiones en T11, L5 y S1 compatibles con metástasis. En L5, importante componente de partes blandas con extensión al canal medular, produciendo estenosis severa (Bilsky 3), compresión de las fibras de la cola de caballo y extensión foraminal bilateral. Acuñamiento crónico de L3 de probable origen osteoporótico. Radiografía de tórax sin hallazgos agudos.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Al ingreso mantiene estabilidad clínica, movilidad y marcha preservadas, sin deterioro motor ni sensitivo objetivable. En TAC BODY ESTADIAJE se observa lesión subclavicular de 5.8x4.2cm, se realiza biopsia done se observan hallazgos antomopatológicos de Mieloma Múltiple. Se deriva el paciente a Hematología para tratamiento y seguimeinto.