Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor lumbar de 3 semanas de evolución (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto. Atención Primaria y Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El dolor lumbar es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Atención Primaria, de Atención Continuada y en los Servicios Urgencias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No AMC. DLP. EPOC. Prótesis valvular mitral. Fractura de Colles Dcha. Cáncer de mama (2007). Tratamiento: adiro 100, mastical D, simvastatina 20mg, sintrom 4mg.

Anamnesis: Mujer de 76 años con dolor lumbar de instauración brusca de 3 semanas de evolución sin mejoría tras analgesia. El dolor se irradia hacia la pierna izquierda hasta rodilla, sin parestesias; aumenta con el movimiento, respeta el sueño. No traumatismo ni sobreesfuerzo previo. No fiebre. No otra sintomatología acompañante.

Exploración: BEG, afebril. Eupneica en reposo. KATZ A. No focalidad NRL. ACP: rítmica, mvc. EEII: no edmas ni signos de TVP. Fuerza, movilidad y sensibilidad conservada. ROTs rotulianos bilaterales conservados. Ap. locomotor: apofisalia, musculatura paravertebral contracturada, dolorosa, signo de Lassegue y Bragard negativos.

Pruebas Complementarias: Analítica anodina. Radiografía columna lumbar: leve rectificación de la curvatura fisiológica, no listesis, signos degenerativos, acuñamiento anterior a nivel L3, no visible en última radiografía (2012).

Enfoque Familiar

Buen apoyo socio-familiar. Familia nuclear. Vive con su marido, tiene 3 hijos, dos de ellos viven en la misma ciudad. Desde hace 3 semanas le cuesta salir a pasear con su marido, realizar tareas y tomar café con sus amigas por el dolor.

Desarrollo

Juicio Clínico: Fractura-aplastamiento L3 de probable origen osteoporótico.

Diagnóstico Diferencial: Lumbociatalgia. Fractura-aplastamiento vertebral. Ostemielitis vertebral. Metástatis ósea vertebral.

Identificación de problemas: dolor lumbar de 3 semanas de evolución que afecta a la calidad de vida en paciente con antecedente de neoplasia de mama y fractura de Colles. 

Tratamiento

Tratamiento: Medidias higiénico-dietéticas, tratamiento analgésico según la escala analgésica de la OMS.

Planes de actuación: Seguimiento por Médico de Atención Primaria y estudio de osteoporosis. 

Evolución

La paciente acudió a consulta para ajuste de tratamiento, encontrándose en la actualidad con una notable mejoría del episodio inicial y en seguimiento por Medicina Intera para estudio osteoporótico.

CONCLUSIONES

Son muchos los pacientes que acuden por dolor lumbar. Es importante conocer su manejo para poder identificar factores de alarma, indicaciones de técnicas de imagen y saber manejar la Escala analgésica de la OMS.

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