Atención Primaria.

Dolor lumbar.

Varón, 43 años. Fumador. Sin antecedentes previos de interés. Dolor lumbosacro de características inflamatorias de 5 semanas de evolución, a menudo nocturno, con irradiación alternante a región glútea y cara posterior de muslos. En la última semana ha aparecido rigidez matutina. Mejora con ejercicio y moderadamente con antiinflamatorios (acude en varias ocasiones a consulta, tratado con AINE en inicio, posterior etoricoxib 60 y amitriptilina 10 el último mes). No artritis periférica ni síntomas de entesitis ni manifestaciones extraesqueléticas de espondiloartritis.

Exploración física: exploración general normal. Rotaciones del cuello de 90º. Expansión torácica 4 cm. Schober lumbar modificado 4 cm. Dolor con las maniobras de la sacroilíaca izquierda. Caderas con buena movilidad que permite 109 cm de distancia intermaleolar. No hay artritis periférica ni dolor a la presión de entesis axiales o periféricas.

Exploraciones complementarias: analítica general: sin alteraciones. Estudio radiológico: pelvis: ensanchamiento e irregularidad de la interlínea sacroilíaca izquierda y leve banda de esclerosis subcondral sacroilíaca bilateral (sacroileítis bilateral grado III). Caderas sin alteraciones.Tórax: normal. Columna lumbar: erosión en ángulos anterosuperiores de vértebras L4 y L5 (lesión de Romanus) (erosiones y esclerosis subcondral).

Trabajador activo, agricultor. Casado, dos hijos, divorciado buena relación con su exmujer y custodia compartida de sus hijos.

Juicio clínico: sacroileítis bilateral. Lesión de Romanus. Posible espondiloartropatía inflamatoria. 

Diagnóstico diferencial: artritis psoriásica, artrosis o espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, gota axial.

Reajuste de tratamiento analgésico/antiinflamatorio con Etoricoxib 90 mg. 

Remisión a consultas de Reumatología, donde se confirma el diagnóstico de espondilitis anquilosante HLA-B27 / positiva y se le pautó tratamiento con Tramadol.

Actualmente dolores controlados solamente con el antiinflamatorio.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, caracterizada por dolor inflamatorio y rigidez en la columna vertebral, que acaba provocando incapacidad funcional y afectación de la calidad de vida. La radiografía orienta precozmente al diagnóstico. En el estudio de una lumbalgia, los signos de alarma tales como el predominio nocturno del dolor deben hacer sospechar patología inflamatoria, que precisa un estudio radiológico más precoz.