Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor lumbar que no mejora (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Centro de Salud (CS). Punto de Atención Continuada (PAC). Hospital.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude al CS, mantiene dolor lumbar irradiado a ingle, aún con antiinflamatorios y analgésicos pautados en PAC hace 48 horas; diagnóstico: Lumbalgia mecánica.

Afectado, inquieto, con dolor intenso y orina oscura.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergias: Ibuprofeno. Ex fumador. Intervenciones: Absceso Amigdalino (2007). Hipoacusia brusca (2008), alta Otorrinolaringología 2012. Albañil, autónomo.

Anamnesis: Varón, 40 años, dolor intenso en zona lumbar que no responde a tratamiento habitual. Muy afectado, distérmico, sudoroso, no nauseas/vómitos.

Exploración: Puñopercusión positiva. Lassegue negativo. Hematuria franca. No lesiones cutáneas ni edemas.

Pruebas complementarias:Tira de orina: hematuria.

Enfoque Familiar

Casado, ella trabaja por horas. Tienen 3 niños entre 5-9 años. Buenas relaciones familiares.

Desarrollo

Cólico Nefrítico. Lumbalgia aguda. Pielonefritis

Tratamiento

No responde a analgesia administrada intravenosa (metamizol+diclofenaco), se deriva a Urgencias para valoración por sospecha de cólico renal refractario

Evolución

Ingresa para analgesia, sin mejoría; tiene leucocitosis con desviación izquierda. RMN lumbar urgente: Espondilitis infecciosa? Serología lúes y brucela negativa. Biopsia percutánea trasnpedicular negativa para proceso linfoproliferativo, granulomas ni  metástasis. Cultivo de biopsia articular: S. epidermidis.

Tratamiento Medicina Interna: aislamiento, inmovilización decúbito supino y corsé, Levofloxacino+Rifampicina.

Prefieren que su MF les informe del proceso. La evolución es tórpida, apenas duerme, ánimo bajo, poco apetito a pesar de mejoría analítica, lleva 45 días. Le visita en el Hospital, está ya en habitación compartida, poco luminosa, ha perdido mucho peso, llora. Hace escucha activa a pie de cama; problema: quiere ver a sus niños, pero no pueden entrar en planta. Con internista y enfermería se concierta una visita familiar.

Diagnósticos: Espondilitis infecciosa por S. epidermidis. Absceso paravertebral derecho y en Psoas izquierdo. Baja laboral prolongada. Trastorno adaptativo.

A pesar de requerir ingreso prolongado, desde el CS se mantuvo conexión continua con la familia, los internistas, enfermería y trabajadora social.

CONCLUSIONES

La incertidumbre diagnóstica no nos debe cegar y debemos actuar siempre con lógica clínica. No deben separarse los niveles asistenciales, sino que pueden moverse los profesionales. Importancia de la esfera psicosocial del paciente.

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