Atención Primaria y Servicio de Urgencias. 

Hombre de 56 años acude inicialmente por dolor gemelar izquierdo de tres días de evolución tras un partido de padel que nos orienta a dolor muscular. Tres días después, acude de nuevo a la consulta refiriendo disnea de esfuerzo (mmRc 3), que mejora con el reposo. Frecuencia cardiaca elevada en relación con episodio disnea. Se realiza la escala Wells: 4,5. (signos de TVP + FC elevada)

Enfoque individual

Exfumador de 1 paquete/día desde hace 15 años.  

Exploracion inicial: MMII: no edemas ni signos de TVP. Dolor a la palpación de la zona gemelar, con cordón venoso no palpable. Hommans negativo.

Exploracion segunda valoracion: BEG. AC: taquicárdico, no ausculto soplos. AP: Murmullo vesicular normal, sin ruidos sobreañadidos. MMII: no edemas ni signos de TVP. Dolor a la palpación de la zona gemelar, con cordón venoso no palpable. No inflamación, ni edema. Hommans dudoso. 

ECG: Taquicardia a 105 lpm, sin otras alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En un paciente que inicia con disnea súbita hay que sospechar tromboembolismo pulmonar.

Diagnóstico diferencial: origen cardíaco: infarto agudo de miocardio, disfunción del músculos cardíacos o taponamiento. Origen respiratorio: agudo: neumotórax, embolia, o progresivas como neumonía o enfermedad pulmonar. Otras cuasas: anemia o parálisis diafragmática.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la sospecha de TEP se decide derivación al servicio de Urgencias, para realizar analítica con dímero D y pruebas complementarias.

Evolución

En el servicio de Urgencias, se obtiene analítica con Dímero de 2300, se amplía estudio con AngioTAC: defecto de repleción en la rama de la arteria pulmonar inferior derecho, LSD, LM, L II en relación con tromboembolismo pulmonar.

Ante los resultados se decide ingreso en Neumologia para tratamiento con anticoagulación y vigilancia.

Cinco días después fue dado de alta y derivado de nuevo a las consultar de Atención Primaria para control de factores de riesgo cardiovasculares y así evitar recidivas.

El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en Atención Primaria se basa en la sospecha clínica (signos y síntomas) y es necesaria una la derivación precoz para la realización de pruebas complementarias (dímero D y angioTAC), la utilización de la escala de Wells puede servir de ayuda. El seguimiento desde Atención Primaria tras el episodio es necesario para el control de los FRCV y evitar recidivas.