Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor súbito en hemidiafragmas y disnea (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto, atención especializada y urgencias, también Atención Primaria. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor súbito en ambos hemidiafragmas y sensación disneica.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Fumador, enólico moderado-severo

Hombre de 50 años vive solo presenta dolor súbito en zona ambos hemidiafragmas después de un vómito, de características pleuríticas, junto con tos, expectoración y sensación disneica.

FR 26rpm, Sat =2 96%, FC 125x'. Aumento de volumen en región torácica superior, cuello y cara que crepita a la palpación, con voz gangosa. AR: disminución del murmullo vesicular, con sibilancias bilaterales y crepitantes bibasales. Abdomen: doloroso en epigastrio con defensa a este nivel. 

RX tórax: banda de densidad aire paratraqueal derecha e izuierda, alteración del tejido celular subcutáneo y partes blandas cervicales bajas con áreas de densidad aire sugestivas de enfisema subcutáneo.

Rx tórax: neumomediastino con aumento de densidad en LII. Neumotórax izquierdo, con enfisema subcutáneo. Derrame pleural derecho. 

TC torácico: perforación esofágica inferior izquierda con colección paraesofágica izquierda con nivel hidroaéreo. Importante neumomediastino extendido a los espacios grasos laterocervicales bilaterales. Hay un derrame pleural bilateral de predominio derecho con nemumotórax izquierdo. 

Enfoque familiar

Paciente soltero, vive solo, sin hijos, tiene una hermana y unos padres (familia desestructurada). Bajo apoyo emocional e interacción social negativa. Nivel socio-econóico bajo.

Desarrollo

Tras valorar la anamnesis, la clínica, la semiología de la exploración física y la Rx tórax, orienta a una perforación esofágica (Sd. Boerhave). Como diagnóstico diferencial inicial planteamos algunas enfermedades respiratorias i /o perforación de úlcera gástrica. 

Tratamiento

Intervención quirúrgica urgente con toracotomía lateral izquierda y laado cavidad pleural.

Evolución

El paciente evolucionó a mediastinitis secundaria y neumotórax con derrame pleural. En el postoperatorio inmediato, ingresó en UCI con intubación y ventilación mecánica. A los 2 días, se estabiliza. Tras varios meses de control y seguimiento evoluciona favorablemente. 

CONCLUSIONES

Se basa en la importacia que tiene realizar una buena ananess y exploración física y que con mínimas pruebas complementarias se puede llegar a una orientación diagnóstica que influye muchas veces en la rapidez con la que se debe actuar posteriormente, y al pronóstico y tratamiento del paciente. 

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