Servicios de urgencias.

Dolor torácico.

Enfoque individual

Hombre de 39 años con antecedentes de micetoma pulmonar fúngico hace 6 meses que requirió lobectomía del lóbulo superior izquierdo con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma (ADC) pulmonar y progresión de enfermedad sistémica con linfangitis carcinomatosa, derrame pericárdico de 22 mm y derrame pleural hace un mes. En tratamiento quimioterápico (iniciado hace 2 semanas). Presenta cuadro de dolor centrotorácico de características pleuríticas progresivo en intensidad desde hace 48 horas, sin fiebre ni expectoración. En la exploración física, destaca a la auscultación cardiorrespiratoria tonos apagados rítmicos a 105 lpm con roce pericárdico, crepitantes bibasales e hipofonesis ápex izquierdo. Adenopatías cervicales izquierdas y supraclaviculares bilaterales. Resto anodino. Radiografía torácica: cardiomegalia. Analítica: Dímero D 6099ng/mL, proteína C reactiva 7,40 mg/dL resto anodino. Electrocardiograma: taquicardia sinusal con bajo voltaje sin otros hallazgos. Ecocardiograma: Derrame pericárdico severo circunferencial 20-26 mm con colapso de aurícula derecha (AD) sin signos de taponamiento cardiaco.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Derrame pericárdico metastásico con AD colapsada. Diagnóstico diferencial de dolor torácico de características pleuríticas: tromboembolismo pulmonar, mediastinitis, neumonía, taponamiento pericárdico, disección aórtica aguda o síndrome coronario agudo entre otros. 

Tratamiento y planes de actuación

A pesar de la estabilidad hemodinámica se decidió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos para drenaje del derrame pericárdico con extracción mayor a 1000 cc de líquido hemorrágico con células compatibles con tumoración sólida, que se recogió para futuros estudios moleculares y biopsia líquida para diana terapéutica.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente, siguiendo tratamiento quimioterápico. En ecocardiograma de control se apreció progresión rápida del derrame pericárdico con colapso de cavidades derechas, trasladándose al hospital de referencia para ventana pericárdica y cisplatino intrapericárdico con buen resultado. A las 2 semanas inició tratamiento con brigatinib, a las 24 horas ingresó por nuevo derrame pericárdico.

Hasta un 20% de los pacientes oncológicos sufren afectación pericárdica. Es importante sospecharla ante una clínica compatible, que deberá confirmarse con ecocardiografía, permitiendo cuantificar el derrame y la repercusión hemodinámica del mismo (colapso de cavidades derechas o taponamiento cardiaco). La historia clínica y la exploración física pueden sugerir la etiología del derrame, además del estudio del líquido pericárdico. Las indicaciones de drenaje urgente del líquido pericárdico dependen del nivel del compromiso hemodinámico asociado.