Enfoque individual

APP: Teratoma inmaduro y seno endodérmico pT1 sin ILV.
Orquiectomía derecha 2/10/17.
Libre de enfermedad tumoral hasta febrero 2024.

HEA: Hombre, 32 años, presenta dolor dorsal hace 3 semanas, fijo, irradiación lumbar, intensidad moderada, atendido en urgencias, pautaron analgésico sin mejoría, no otros síntomas.

Exploración: FCC 87 lmin FR 18 rmin Temp 36,7 ºC TA 120/78 mmHg SpO2 98 %.

Tórax normoconfigurado, sin lesiones en piel, no presenta deformidades, no presenta signos flogísticos locales, no dolor a la palpación de superficies óseas, Eupneico, MV normal, no estertores.

Resto sin hallazgos.
Complementarios:

• Analitica sin hallazgos.
• Rx Torax: Patrón intersticial nodular, predominantemente micronodulillar, bilateral, afectación de campos superiores e inferiores, apreciando en la base izquierda nódulos confluentes de mayor tamaño (hasta 22 mm). Este hallazgo, dados los antecedentes oncológicos del paciente, obliga a plantear dos diagnósticos diferenciales principales; metástasis pulmonares múltiples bilaterales y TBC miliar.
• TC Abdomen – Pelvis

Torax: Múltiples nódulos pulmonares con patrón de suelta de globos. Adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales, características de metástasis. No derrame pleural.

Abdomen y pelvis: Múltiples lesiones focales hepáticas hipodensas. Engrosamiento nodular de partes blandas de grasa mesentérica de 12 x 3,5 cm, que sugieren infiltración neoplásica. 

Múltiples lesiones óseas agresivas que afectan esqueleto axial, los de mayor significación a nivel de pala ilíaca derecha, y en cuerpos vertebrales.

Enfoque familiar y comunitario

Estudio familiar de Tuberculosis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: dolor torácico de caracteristicas mecánicas perfil osteomuscular.
Diagnóstico diferencial:

• Metastasis oseas Vs pulmonar de teratoma inmaduro.
• Tuberculosis Miliar.

Tratamiento y planes de actuación

RT y QT con intención paliativa.

Evolución

Evolución desfavorable, actualmente en cuidados paliativos.