Urgencias Atención Primaria.

Angor.

Enfoque individual

Paciente de 63 años de edad, fumador de dos paquetes al día y consumo actual de alcohol de 10 gr/día. Antecedente de EPOC. Acude a urgencias del CAP por presentar dolor centro-torácico opresivo que se inicia con el esfuerzo y se irradia a epigastrio, de 10 minutos de duración. Exploración física: Palidez de piel. Diaforesis. TA: 92/65 mmHg. FC: 100 x´ Sat.O2: 98%    Neurológico: Consciente y orientado. Respiratorio: Murmullo vesicular presente y simétrico. Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos. No soplos ni roces. ECG: RS FC 98 x´ PR 0.16 QRS 0.08 Eje +30. Descenso ST 1 mm de  V4-V6.

Enfoque familiar y comunitario

La familia explica astenia de días de evolución. No otra sintomatología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dolor torácico + alteraciones en ECG: Síndrome coronario agudo.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias del CAP se administra 300 mg de AAS oral, se coloca via endovenosa, se conecta a monitor y se activa el SEM (061) para traslado a urgencias hospitalarias.

Evolución

En urgencias hospitalarias: ECG: persiste descenso ST 1mm de V4-V6. Rx tórax: Sin alteraciones significativas.Analítica:  marcadores enzimáticos cardiacos negativos (Troponina T: 8 ng/L). Seriación negativa. Se objetiva anemia (Hb: 7,8 g/dL). Reinterrogando al paciente aparte de la astenia, no explica síntomas ni signos compatibles con sangrado. Durante el ingreso hospitalario se descarta el componente cardiovascular. Los cambios electrocardiográficos persisten, pero la seriación enzimática es negativa. Como parte del estudio de las causas de la anemia se realiza TAC abdominal que muestra: Masa pancreática compatible con neoplasia. Lesiones hepáticas y suprarenales sospechosas de metástasis (M1) y abundante líquido libre intraabdominal. Se trasfunden 2 concentrados de hematíes (para mejoría sintomática). El paciente sufre un deterioro rápido de la situación funcional debido a lo avanzado de la enfermedad y se realiza tratamiento paliativo siendo  exitus a las dos semanas del ingreso.

En Atención Primaria hemos de seguir el juicio clínico orientando los casos por la sintomatología, la exploración física y las herramientas de que disponemos. En el presente caso, el dolor torácico típico, la tendencia a la hipotensión, diaforesis, palidez  junto con los cambios en el ECG hacen orientar hacia un síndrome coronario agudo, y se ha de actuar en consecuencia. En el primer nivel de asistencia lo más frecuente es lo más probable. El presente caso muestra una causa inusual de dolor torácico.