Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor y masa abdominal con un diagnóstico inesperado (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias, Atención Especializada

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 59 años que acude a consulta por náuseas, dolor y masa abdominal de dos meses de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

• Antecedentes personales: no FRCV. Fumadora de 1,5 paquete de tabaco diario. Bebedora de 1L de cerveza diario. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

• Anamnesis: La paciente presenta un inicio clínico insidioso de náuseas y dolor en hipogastrio-FID, asociando palpación dolorosa de masa en dicha región. Refiere deposiciones de heces pastosas alternadas con estreñimiento, sin productos patológicos, y pérdida de 5 Kg por anorexia. Niega melenas ni fiebre.

• Exploración abdominal: Peristaltismo conservado. Blando, depresible. Dolor a la palpación de hipogastrio-FID, donde se palpa masa dolorosa fija a planos profundos. No signos de irritación peritoneal ni defensa. Resto de EF y analítica normales.

• Pruebas complementarias: ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Masa de probable origen digestivo. TAC SIN CONTRASTE: Paniculitis mesentérica con adenopatías y engrosamiento difuso de partes del iléon.

Dados los hallazgos se remite a la paciente a Urgencias Hospitalarias para valoración. La paciente es ingresada para completar estudio mediante: COLONOSCOPIA: Estenosis valvular ileocecal por lesión ulcerada en vertiente ileal, descartar malignidad. TAC CON CONTRASTE: Engrosamiento parietal de un asa de íleon larga y de íleon terminal con probable perforación contenida. Afectación adenopática mesentérica. ECOGRAFÍA DE ASAS INTESTINALES: datos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal. EDB: ileon preterminal ulcerado. BIOPSIA AP: Enfermedad de Crohn.

Enfoque familiar

Desempleada. Vive con sus 5 hijos, buena relación.

Desarrollo

Juicio Clínico: enfermedad de Crohn ileal.

Diagnóstico Diferencial: colon irritable, colitis ulcerosa, colitis infecciosa, intolerancia a lactosa, neoplasia intestinal.

Tratamiento

Corticoides sistémicos. Pendiente inicio de AZA.

Evolución

Mejoría clínica notable con reducción del volumen de la masa abdominal. En seguimiento por Unidad de EII.

CONCLUSIONES

La enfermedad de Crohn es un trastorno crónico, de etiología incierta, que se caracteriza por una inflamación transmural de cualquier zona del tracto gastrointestinal. Su presentación clínica es variable y los pacientes pueden presentar síntomas durante años previos al diagnóstico, por lo que Atención Primaria se sitúa en un lugar privilegiado para el reconocimiento de los mismos y para establecer una sospecha diagnóstica precoz, con el fin de decidir qué pruebas complementarias solicitar y cuándo derivar a otros especialistas.

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