Mejorar la atención a pacientes crónicos frágiles.

Reducir las desigualdades en la atención.

Desde el año 2023 se modificaron las agendas de nuestro centro de salud para realizar 2 domicilios programados quincenales conjuntos entre medicina y enfermería de forma proactiva de hasta 2 horas de duración, con idea de conocer mejor y facilitar la atención adecuada a aquellos pacientes que no pueden acudir a consulta. Esto se realiza en un contexto de desbordamiento de la demanda (con listas de espera para consulta por encima de la semana) y dificultad para realizar domicilios fuera de lo no demorable dentro del horario laboral.

Durante estos dos años la percepción subjetiva de profesionales, pacientes y familias es excelente, con un aparente mayor control de las reagudizaciones de los pacientes domiciliarios, una reducción de las visitas domiciliarias urgentes y mejora del seguimiento telefónico.

Estas visitas de tiempo prolongado nos han permitido no sólo realizar una atención sobre un problema de salud, sino profundizar en el conocimiento del sistema familiar de los pacientes y su participación en la comunidad, siendo capaces de aplicar herramientas como el genograma o el ecomapa que habitualmente no habíamos podido utilizar en una visita urgente o una cita a demanda de 10 minutos.

Crear espacios de atención específicos para algunos de los pacientes con mayor fragilidad percibida nos ha permitido mantener un buen seguimiento de estos y reducir la sobrecarga de domicilios urgentes.

Al mismo tiempo, nos ha servido para poder mejorar la asistencia en el final de vida y la longitudinalidad de la atención familiar.

Sin conocer su impacto real, no podemos plantear una aplicación más allá del mejor conocimiento del sistema familiar de los pacientes domiciliarios y del trabajo en equipo medicina-enfermería.