Enfoque individual

Antecedentes Personales: NAMC. No FRCV. No enfermedades. No tratamientos activos.

Enfermedad Actual:

Anamnesis: Mujer de 35 años que acude a urgencias por dolor torácico en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico que aumenta con la inspiración y mejora con la sedestación y tronco hacia delante de dos días de evolución junto con fiebre y sensación disneica de horas de evolución. Náuseas sin vómitos. No otros síntomas.

Exploración:

-       Constantes: TA 113/ 66 mmHg, Tª 37,5 ºC, SatO2 94% basal, FC 100 lpm.

-       Paciente consciente y orientado. REG. Buena coloración de piel y mucosas. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Tolera decúbito. Sin signos sépticos ni meníngeos. Colaboradora.

-       AC: Rítmico sin soplos. AP: MVC. Hipoventilación bilateral en bases pulmonares.

-       Abdomen: Blando y depresible. No palpo HEM. No doloroso a la palapción. RHA presentes.

-       MMLL: Sin alteraciones.

-       Neurológicamente: sin focalidad.

Pruebas complementarias:                                           

- Analítica de sangre:

BQ: glucosa 96, urea 24, creatinina 0.85, sodio 135, potasio 3.7, Troponina I 0.566, PCR 208.

HEMOGRAMA: Hb 13, Hto 38, Plaquetas 256000, Leucocitos 18000 (Ntf 84%).

COAGULACIÓN: Sin alteraciones.

ECG: RS a 90 lpm, ligera supradesnivelación del PR en aVR, no signos de isquémica.                           

Rx de tórax: No cardiomegalia, derrame pleural bilateral bibasal, ensanchamiento mediastínico.

TAC de tórax: Masa mediastinal superior y anterior que podría corresponder con timoma. Derrame pleural bilateral  laminar a predominio izquierdo.

Toracocentesis del derrame: Paraneoplásico

Biopsia: Timoma

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial:

-       Pericarditis, Miopericarditis, SCA y  Angina Prinzmetal.

-       Timoma, Ca pulmón, Ca mama metastásico y LH.

Diagnóstico final: Pericarditis aguda no infecciosa junto con derrame paraneoplásico secundario a Timoma.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: AAS 1g / 6 hh + Colchicina 2mg/día durante 2 días y después 0.5mg/día/durante 3 meses + Timectomía con radioterapia.

Evolución

La paciente tuvo una evolución favorable con el tratamiento para cada patología.

Me parece un caso interesante por la patología secundaria a la enfermedad primaria y como un síntoma desencadenante nos lleva a un estudio más complejo y un tratamiento más amplio.